Zukunft Krankenhausorganisation – 30 Prozent Verschwendung

mit Lean und agil die eigene Organisation verbessern

30 Prozent Verschwendung

30 Prozent Zeit-Verschwendung verbergen sich in unseren sehr tradierten und Cost Cutting gebeutelten Krankenhausorganisationen. Diese Zeit stellt ein enormes Potenzial für mehr Wirtschaftlichkeit, höhere Qualität und bessere Arbeitsbedingungen dar. Welche Strategien ein Krankenhausunternehmen auch immer für sich definiert und umsetzt, die Grundvoraussetzung für den Erfolg wird sein, dass dieses Potenzial gehoben wird. Es sei denn, man hofft auf politische Wunder.

In diesem Beitrag möchte ich Ihnen eine Idee dazu vermitteln, dass diese Zeitreserven tatsächlich existieren und dass es sich lohnt, die Reduktion von Verschwendung zum strategischen Unternehmensziel Nr. 1 zu erklären.

Die Strategie

Unser Unternehmen setzt sich zum Ziel, seine Strukturen und Prozesse grundlegend zu verändern. Es wird innerhalb von fünf Jahren 20 Prozent der organisationsbedingt verschwendeten Arbeitszeitpotenziale realisieren und in wertschöpfende Tätigkeiten transferieren. Wir versprechen uns davon eine Steigerung unserer Qualität, bessere Arbeitsbedingungen für unsere Mitarbeitenden, weniger Risiken und eine Steigerung unserer Wirtschaftlichkeit.“

Verschwendung im Kurzcheck

Die durchschnittliche Pflegekraft einer Station legt während einer Schicht zwischen 6 und 12 Kilometer zurück und verbringt auf diese Weise zwischen 1,5 und 3 Stunden allein mit Laufen. Der mir bekannte Höchstwert liegt bei 16 Kilometer. Mit Suchen, Nachfragen und Warten auf irgendetwas oder -jemanden vergehen mindestens eine weitere Stunde. Ähnliche Werte gelten für Ärztinnen und Ärzte sowie andere Berufsgrupppen.

Weitere Zeit vergeht damit, aufgetretene Ungenauigkeiten oder Fehler zu korrigieren, Patienten wegen des üblicherweise unkoordinierten Patientenflusses unnötig von Zimmer zu Zimmer oder Abteilung zu Abteilung zu verlegen oder unnötigen Aufwand in Dokumentationen und Übergaben zu investieren. Es wird Diagnostik durchgeführt oder es werden Konsile angeordnet, die nicht zwingend erforderlich wären.

Oder denken Sie an all die vielen Besprechungen mit oft zweifelhafter Wirkung, dafür aber mit stark rituellem Charakter. Bemerkenswert auch die Adhoc-Entlassungen, die einstmals stabile Abläufe über den Haufen werfen und zusätzlichen Aufwand schaffen.

Das sind nur einige wenige von sehr vielen Beispielen. Dabei bewegen wir uns lediglich an der prozessualen Oberfläche. Der eigentliche Teufel steckt in den Details, die tausendfach multipliziert enorme Größenordnungen annehmen.

All diese Defizite kosten Zeit, die heute nicht für primäre Leistungen am und für Patienten eingesetzt wird, sondern für solche, die durch die prozessualen Defizite einer typischen Krankenhausorganisation verursacht werden und die man weglassen könnte, wenn man wüsste, wie das ohne Qualitätsabstriche möglich ist. Zeit, die heute nicht mehr zur Verfügung steht.

Kommunikation ohne Ende

Oft wird behauptet, es würde in einer Organisation zu wenig geredet. Tatsächlich ist das Gegenteil der Fall. Es wird viel zu viel geredet.

Wertstrom

Dieser Wertstrom beweist diesen Umstand eindrucksvoll. Die meisten Strichte repräsentieren Kommunikationstätigkeiten, wie Emails, persönliche Nachfragen und – vor allem anderen – Telefonate. Jeder ist ständig erreichbar. Pflegekräfte oder Ärzte erhalten dutzende Telefonate pro Tag und Schicht. Nehmen wir nur an, dass jeder Mitarbeitende durchschnittlich pro Schicht 10 Minuten (unnötig) telefoniert, dann bedeutet schon das bei (nur) zweihundert diensthabenden Mitarbeitenden ein Telefonvolumen von ca. 33 Stunden – pro Schicht (also knapp 5 VK auf 200 VK). 

„Wann kommt der Arzt?“ „Wann kommt der Patient?“ „Wo ist die Akte? „Was soll ich tun?“ Diese und viele andere Fragen dominieren das Kommunikationsgeschehen. 

Die spannenden Fragen lauten jedoch anders: Warum ist der Arzt nicht da, wo er angeblich sein sollte? Warum ist der Patient nicht da, wo er angeblich sein sollte? Warum ist die Akte nicht da, wo sie sein sollte, und warum ist nicht bekannt, was genau jetzt getan werden soll? Fragen über Fragen.

Unterstellen wir einmal, dass achtzig Prozent aller Telefonate aufgrund eines zugrunde liegenden Organisationsproblems erfolgen. Dann lautet die These: praktisch jedes Telefonat gibt einen Hinweis auf ein Organisationsproblem. Das zugrunde liegende Organisationsproblempotenzial und damit auch das Störungs- und Verschwendungspotenzial ließe sich zwar niemals exakt berechnen, doch allein der Gedanke könnte interessante Fantasien aufkommen lassen.

Störungen

Solche und andere Störungen führen dazu, das Mitarbeitende praktisch keinen Vorgang ohne Unterbrechung bis zum Ende kontinuierlich durchführen können. Die Folgen: zusätzliche Risiken z.B. durch Vergessen, Zeitverluste und unpünktliche Erledigung. Letzteres führt zu dem wohlbekannten Dominoeffekt und zieht sich in der komplexen Krankenhauswelt in Echtzeit durch die gesamte Organisation. So breitet sich Verschwendung systematisch wie ein Virus in der gesamten Organisation aus, destabilisiert sie insgesamt und führt zu immer mehr Verschwendung. Verschwendung verhält sich hochgradig ansteckend.

Krankenhaus Melbeck

Der Roman beschreibt die Entwicklung eines ganz normalen Krankenhauses auf dem Land, das sich in kürzester Zeit aus dem engen Regiment eines börsennotierten Krankenhauskonzerns befreit und sich zu einem selbständigen, wirklich patienten-, versorgungs- und mitarbeitergetriebenen Krankenhaus entwickelt. Dieses Krankenhaus will anders sein als die anderen. Besser für seine Patienten und für seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Und wirtschaftlicher. Es hat eine klare Idee von seiner Zukunft.

Der Hauptprotagonist des Romans, Felix Bender, ist Geschäftsführer eben dieses Melbecker Krankenhauses, als der Start-up-Milliardär Björn Meiersiek das Krankenhaus übernimmt. Dessen Ziel ist klar: den Grundstein für einen Krankenhauskonzern legen, der das Patientenwohl wieder in den Mittelpunkt stellt. Gemeinsam mit der Ärztin Luise Pickart macht er sich daran, das Unternehmen von Grund auf umzukrempeln. Felix Bender, in den traditionellen Sphären der Konzernkrankenhauswelt großgeworden, taucht, quasi über Nacht, ein in eine völlig neue Welt, in der die alten Regeln der Krankenhausführung auf einmal nicht mehr zu gelten scheinen. Er durchlebt im Eiltempo seinen ganz persönlichen Entwicklungsprozess, während er gemeinsam mit Luise Pickart und dem jungen Lean Manager Steffen Ganz seine Organisation konsequent neu erfindet.

Ungenauigkeiten und ihre Folgen

Sobald eine Organisation instabil und unzuverlässig wird, passt in den eng verwobenen Behandlungs- und Unterstützungsprozessen kaum mehr etwas zusammen. Die Folge: es muss immer mehr improvisiert, korrigiert und nachgearbeitet werden. Der Anteil an Organisationsbeherrschungsarbeit steigt. Kurz gesagt: erneut entsteht zusätzliche Verschwendung,

Ein gutes und repräsentatives Beispiel ist die OP-Planung. Kaum ein Krankenhaus wird über eine OP-Planungsstabilität von 30 – 40 Prozent hinauskommen. Das bedeutet, dass die wenigsten OPs (mit einer Toleranz von z.B. +/- 15 Minuten) pünktlich beginnen. Die Folge, Sie ahnen es: Operationen werden spontan verschoben, umorganisiert oder gar ganz abgesagt. Patiententransporte werden nicht terminiert, sondern spontan abgerufen. 

Der so entstehende Steuerungsaufwand im OP ist enorm und das alleine aus diesem Umstand resultierende Verschwendungspotenzial ebenso.

Ungenauigkeit und Regellosigkeit

Zeitmangel, instabile Organisationen und die vorherrschende Kultur des „wir müssen uns nicht an Regeln halten“ (ver-)führen oder zwingen zu ungenauem Arbeiten. Bleiben wir noch einmal kurz im OP. Wenn Stationen ihre Patienten für ihre Operation vorbereiten und in den OP transportieren müssen, wird auch Ihr Krankenhaus kaum über eine Trefferquote von 50 Prozent hinauskommen, bei der Patienten die Schleuse sowohl perfekt als auch pünktlich erreichen. Fünfzig Prozent fallen bekanntlich in den Zufallsbereich. Die Folgen: Nacharbeiten, Verzögerungen im OP-Durchlauf und wieder – zusätzlicher Aufwand.

Instabilität entsteht nicht nur durch Störungen oder andere Organisationsmängel, sondern auch durch eine Kultur der Regellosigkeit. Bedeutet: Im Krankenhaus existieren viele Regeln, die aber nur die wenigsten kennen und an die sich nur die wenigstens halten (können). In jedem Fall ist praktisch kein Krankenhaus dazu auskunftsfähig, ob und welche Organisationsregeln tatsächlich eingehalten werden.

Regellosigkeit führt dazu, dass jeder Vorgang unterschiedlich gehandhabt wird, sich kaum sichere Routinen entwickeln und reaktives Verhalten das Geschehen prägt. Dieses Prinzip funktioniert im Grunde gut, wie man sieht, doch ist der damit verbundene Aufwand enorm hoch.

Zeitmangel führt zu Defiziten

Es wäre zu kurzgesprungen, würde man lediglich über Zeitmangel sprechen. Zeitmangel allein stellt nicht das Problem dar, sondern seine Wirkungen. Gefühlte Zeitnot führt dazu, dass primäre Tätigkeiten am Patienten durch Organisationsbeherrschungsaufgaben verdrängt werden. Dringlichkeit geht vor Wichtigkeit.

Risiken wachsen, vor allem die vielen kleinen, die man in den Qualitätsstatistiken erst dann sehen kann, wenn es zu größeren Problemen oder Schäden gekommen ist. Das ist aber vergleichsweise selten der Fall. Es tritt nicht sofort ein sichtbarer Schaden ein, wenn Kanülen zu spät gelegt, Verbände etwas seltener gewechselt, Betten schmutzig sind, ein Medikament nicht gegeben wird oder mehrmals die Physiotherapie ausfällt. Es brennen nicht sofort sämtliche roten Lampen, wenn eine Operation zweimal verschoben, Patienten in einem Aufenthalt mehrmals ihr Zimmer wechseln müssen oder länger liegen, weil organisatorisch wieder einmal etwas nicht funktioniert hat.

Zeitmangel führt zu Chaos, das auch, im Gegensatz zu den deutlich üppigeren Zeiten in der Vergangenheit, jetzt als solches empfunden wird. Menschen sind für Chaos einfach nicht geschaffen, weshalb viele Mitarbeitende mit ihren aktuellen Arbeitsbedingungen unzufrieden sind und sich von der Arbeit im Krankenhaus abwenden. Es geht nicht um Geld, Firmenmietfahrräder oder Loben-Sie-Ihre-Mitarbeiter. Es geht darum, wie man täglich seine Zeit verbringt.

Außerdem: wenn es an Zeit mangelt, passieren Fehler.

Lösungen sind keine Raketentechnik

Das Heben solcher Potenziale bedeutet selten, dass man hochtrabende Methodik anwenden oder gar in Technik oder Räume investieren muss. Das Geheimnis des Erfolgs liegt darin, kontinuierlich und schnell in kleinen Schritten dezentrale Teams dazu zu bringen, ihre Prozesse weiterzuentwickeln und zu verbessern.

Wie lassen sich Wege reduzieren? Warum werden wir angerufen und wie können wir die Gründe dafür beseitigen? Wie können wir andere Störungen beseitigen? Wie stellen wir sicher, dass Standards und Regeln immer und von allen eingehalten werden? Wie entsteht ein strukturierter Tagesplan für Assistenzärzte? Wie können einzelne Aufgaben effizienter oder nur leichter oder sicherer ausgeführt werden? Solche Fragen oder Themen prägen die typische Verbesserungsarbeit.

Selbstverständlich existieren einige methodische Wahrheiten, wie die, dass Regeln einzuhalten sind. Oder, dass ungeplante Prozesse niemals mit geplanten Prozessen vermengt werden sollen, weil ansonsten beide Prozessvarianten zu ungeplanten werden. Oder das Primat der Transparenz, ohne die kein einziger Ablauf steuerbar ist. Oder die goldene Wahrheit, dass ungeplant längst nicht immer zufällig bedeutet.

Organisationsentwicklung im Krankenhaus stellt absolut keine Raketentechnik dar, auch wenn ihre Komplexität enorm hoch ist. Sie verlangt stattdessen Kontinuität und verlässliche, agile Verbesserungsstrukturen, wie ich sie mit Teamboarding in Krankenhäusern einführe und die heute praktisch nirgendwo existieren.

Praktisch alle Maßnahmen, die zu schlanken und sicheren Prozessen führen, folgen einem klaren Grundgedanken: Prozesse sind umso effizienter und sicherer, umso strukturierter, geplanter, transparenter und störungsfreier sie ablaufen. Flexibilität ist etwas, das eine Organisation in besonderen Situationen benötigt. Flexibilität ist aber nicht ihr Grundprinzip. Aus diesem Grund sind schlanke Prozesse fast immer auch für Mitarbeitende angenehmer und sicherer. Nicht, weil sie dann mehr Zeit oder Pausen hätten, sondern weil sie kontinuierlich, in Ruhe und störungsfrei die richtigen Dinge richtig tun können. Leichter könnte Mitarbeiterbindung nicht organisiert werden.

Zeitsparpotenzial

Ich möchte Krankenhausorganisation nicht schlecht reden, ich bin ja selbst ein Teil von ihr. Es ist, wie es ist. Schaut man aber aus einem Helikopter auf sie hinunter, würde man exakt dieses Bild sehen: das tägliche Durcheinander und den enormen Aufwand. Gut, dass es trotzdem funktioniert. Ich bleibe dabei: wir haben nicht zu wenig Zeit, sondern zu viel Arbeit. 

Die in einer typischen Krankenhausorganisation schlummernden Potenziale sind schwer zu quantifizieren. Ich will mich trotzdem an einer Zeitspardarstellung versuchen. Ziehen wir also wieder eine „normale“ Stationspflegekraft als Beispiel heran und legen die folgenden Annahmen zugrunde.

Die ursprüngliche Zeitverteilung auf primäre Tätigkeiten, notwendige Verschwendung und pure Verschwendung beträgt in unserem Beispiel 30% / 35% / 35%. Eine realistische Annahme. In der Verbesserungsarbeit wird über die Zeit der Verschwendungsanteil um 25 Prozent reduziert. Notwendige Verschwendung wird um 25 % effizienter erledigt. Daraus ergibt sich dann folgendes Bild. Es entsteht rechnerisch eine theoretisch frei verfügbare Zeit in Höhe von ca. 17,5 %.

Diese freiwerdende Zeit kann nun in vier Richtungen transferiert werden:

  • in die Realisierung von Einsparpotenzialen (z.B. durch Personalreduktion)
  • in die Sicherung und Stabilisierung von Prozessen (weniger Risiken, mehr Qualität)
  • in bessere Arbeitsbedingungen für Mitarbeitende (ruhigeres, weniger chaotisches Arbeiten)
  • in mehr Wert schaffende Zeit am Patienten (primäre Tätigkeiten).

Eine gezielte Zuordnung und Verteilung ist in der Praxis tatsächlich vor allem theoretischer Natur. Jede freie Zeit füllt sich naturgesetzlich und in Echtzeit mit Arbeit.

Die Angst vor dem Selbstwegrationalisieren

Die Angst von Mitarbeitenden, die eingesparte Zeit könnte schlicht wegrationalisiert werden, ist übrigens vollkommen nachvollziehbar. Die Möglichkeit besteht. Angesichts der vorherrschenden (empfundenen) Personalknappheit befinden wir uns allerdings in einer länger anhaltenden Phase, in der Mitarbeitende überhaupt erst in die Lage versetzt werden müssen, ihre Arbeit vollständig und in der gebotenen Ruhe zu erledigen.

Und selbst dort, wo angesichts sinkender Leistungen Personal abgebaut wird, dürfen wir nicht in die gleiche Falle laufen, wie in den vergangenen Jahren: die ungesteuerte Verknappung von Ressourcen führt dazu, dass primäre Tätigkeiten am Patienten als erstes wegfallen. Man soll es nicht glauben, doch gilt quasi grundgesetzgleich: Dringlichkeit geht vor Wichtigkeit.

Strategie Nr. 1

Ich hoffe, dass ich Ihnen mit diesen wenigen Beispielen oder methodischen Hinweisen eine erste Idee davon geben konnte, welche Zeitreserven sich heute in unseren Krankenhausorganisationen verbergen. Nicht nur Zeitreserven, sondern auch Qualitäts-, Arbeitsplatzzufriedenheits- und Wirtschaftlichkeitsreserven. Andere Branchen haben es uns längst vorgemacht. Wie, glauben Sie, würde heute wohl ein VW Golf aussehen und wie teuer wäre er, wenn die Automobilindustrie sich nicht mit Beginn der 2090er-Jahre von ihrem Primat des Cost Cutting verabschiedet und sich anderen Produktions- bzw. Organisationsprinzipien, wie Lean Management, zugewandt hätte. Diese Entwicklung steht uns noch bevor.

Meine formulierte Strategie, ich habe Sie anfangs bereits aufgeführt, würde ungefähr so lauten:

Unser Unternehmen setzt sich zum Ziel, seine Strukturen und Prozesse grundlegend zu verändern. Es wird innerhalb von fünf Jahren 20 Prozent der organisationsbedingt verschwendeten Arbeitszeitpotenziale realisieren und in wertschöpfende Tätigkeiten transferieren. Wir versprechen uns davon eine Steigerung unserer Qualität, bessere Arbeitsbedingungen für unsere Mitarbeitenden, weniger Risiken und eine Steigerung unserer Wirtschaftlichkeit.

Berlin, 9.6.2021

Jörg Gottschalk


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