Krankenhäuser ohne Verbesserungsstrategie

In unseren Behandlungsprozessen verbirgt sich ein erhebliches Potenzial an zusätzlicher Qualität, Wirtschaftlichkeit und Mitarbeiterzufriedenheit. Die wenigsten Krankenhäuser verfügen allerdings über eine Strategie, um diese enormen Potenziale zu nutzen. Stattdessen gehen sie weiter den leichten Weg: Strukturanpassungen, Cost Cutting und zentralistische Veränderung. Der Wettbewerb der nächsten Jahre wird sich allerdings an einer anderen Frage entscheiden: Wer verfügt über die besten, patienten- und mitarbeiterfreundlichsten Prozesse? Die Antwort: diejenigen, die einen Strategiewechsel vollziehen.

Obwohl ich mich seit mehr als zehn Jahren mit Lean Management und agilen Methoden beschäftige, wurde ich vor einigen Wochen in einer Diskussion mit Führungskräften erstmals mit der Behauptung konfrontiert, Lean und Agil würden für Krankenhäuser einen echten Strategiewechsel bedeuten. So explizit habe ich darüber nie nachgedacht. Aber ja, natürlich, es handelt sich tatsächlich um einen Strategiewechsel. Schließlich kehren wir gleich zwei Prinzipien vom Kopf auf die Füße: einerseits die Art und Weise, wie wir Behandlungsprozesse gestalten und andererseits, wie wir sie verändern bzw. verbessern – also wie wir von A nach B kommen. Ich habe es nicht laut gesagt, nur gedacht: doch vermutlich haben die meisten Krankenhäuser gar keine Verbesserungsstrategie.

Mit der Einführung von schlanken (lean) Prozessen und agilen Methoden setzen wir gleich zwei Themen auf die strategische Agenda, zwei Seiten einer Medaille. Wir entwickeln auf der einen Seite ein (neues) Verständnis dazu, wie Behandlungsprozesse in Zukunft ablaufen werden und auf der anderen Seite beschäftigen wir uns damit, wie wir unsere Organisationen in eine nachhaltige Verbesserung bringen können, um diese Prozesse wirklich in der Realität zu erleben. Das eine funktioniert nicht ohne das andere.


Alle Welt redet über Agilität. Alles soll agil und schnell werden, veränderungsfähig. Was aber bedeutet Agilität für unsere Krankenhäuser? Wie wird eine Krankenhausorganisation agil?
Das Buch beschreibt kurz, knapp und praxisorientiert, was es mit agiler Krankenhausführung auf sich hat. Es führt in die Methode Teamboarding ein, eine agile Methode speziell für Krankenhäuser. Und es legt die Hintergründe offen: warum funktioniert Agilität besser als herkömmliche Arbeitsweisen


Die Lean-Perspektive

Der ersten Seite der Medaille nähern wir uns aus der Lean-Perspektive. Lean konzentriert sich auf die methodische Gestaltung von Behandlungs- und Unterstützungsprozessen und deren grundlegenden Prinzipien. Schlanke Prozesse zielen darauf ab, so konsequent wie immer möglich strukturierte, geplante, transparente und regelbasierte Abläufe zu schaffen und alle Unternehmensbereiche darauf auszurichten, die Behandlung von Patienten in einen unterbrechungsfreien Fluss zu bringen. In dieser Fokussierung konzentriert sich Lean auf die „Bekämpfung“ jeder Art von Verschwendung, Überlastung, Störung und Regelbruch. Denn genau diese vier Faktoren bilden die Hauptfeinde schlanker Prozesse.

Diese Sichtweise bedeutet für die meisten Organisationen den ersten, echten Strategiewechsel. Der wird deutlicher, wenn man sich vor Augen führt, wovon wir uns in der Zukunft eigentlich abwenden. Hier die wichtigsten Abschiede:

Flusseffizienz anstatt Ressourceneffizienz

Heute orientieren sich Prozesse nicht an dem optimalen Durchfluss eines Patienten. Stattdessen optimiert sich jeder Bereich weitestgehend selbst und nach überwiegend selbst gesetzten Kriterien. Im Vordergrund steht die Auslastung und die Effizienz jedes Einzelbereiches (Ressourceneffizienz), nicht aber die Optimierung des Behandlungsprozesses (Flusseffizienz). Am Ende der Kette stehen dann patientenführende Stationen, deren zentrale Aufgabe darin besteht, das Gesamtchaos zu einer Einheit zu verbinden. Und das mit hohem Einsatz, allerdings mit mäßigem Erfolg. Oder man erfindet immer neue Managementfunktionen, die zwar teuer sind und das Problem nicht ursächlich lösen, aber es immerhin (manchmal) besser managen. Aus der Patientenperspektive, also der flussorientierten Sicht, sollten stattdessen die Stationen zu einer Drehscheibe der Organisation werden und sich nicht als die Ausputzer für alles verstehen, was heute nicht funktioniert.

Die Abkehr vom Prinzip Flexibilität

Heute gelten Individualität und individuelle Freiheiten (vor allem von Ärztinnen und Ärzten) als das Wesensmerkmal medizinisch-pflegerischer Prozesse. Individualität und die Fähigkeit, jederzeit flexibel auf jedes Ereignis zu reagieren, werden heute als die Kernfähigkeiten einer Krankenhausorganisation betrachtet und dementsprechend gefördert. Fakt ist, dass sich über die Jahre eine radikale Überbetonung von Individualität entwickelt hat, die vor allem mit der Individualität von Medizin und Mensch begründet wird. Und das, obwohl medizinisch-pflegerische Prozesse aus Organisationssicht eine signifikant geringe Variabilität und Unterschiedlichkeit aufweisen, als das im Allgemeinen konstatiert wird. Was bedeutet, dass solche Prozesse sehr wohl strukturierbar und planbar sind, wenn auch nicht in Gänze. Moderne und schlanke Krankenhausorganisationen gehen künftig von grundsätzlich strukturierten und transparenten Prozessen aus. Flexibilität ist dann (nur noch) das, was benötigt wird, um auf wirklich außergewöhnliche Situationen angemessen zu reagieren. Solange wir allerdings jede Situation und jeden Vorgang zu einer außergewöhnlichen Situation erklären, benötigen wir stets 100 Prozent Flexibilität. Mit allen negativen Konsequenzen.

Regeleinhaltung statt Regelbruch

Heute akzeptieren wir flächendeckend und praktisch auf allen Hierarchieebenen die Nicht-Einhaltung von Regeln und Standards. Was durchaus konsequent ist, wenn jeder erdenkliche Vorgang zu einem außergewöhnlichen Vorgang erklärt wird. Nur deshalb ist es möglich, dass zentnerschwere Qualitätshandbücher voller Regeln und Standards in den Regalen verstauben. Denn im Grunde spielt es kaum eine Rolle, was dort über die Jahre von vielen hochrangigen und kompetenten Menschen entschieden wurde, weil die Erlaubnis zum Regelverstoß längst kulturell verankert ist und zu einer organisationsweiten Nichteinhaltung von Regeln geführt hat. Doch: so funktionieren schlanke Prozesse nicht, weil das Prinzip der Regellosigkeit dazu führt, dass in einer anspruchsvollen und hochkomplexen Organisation kaum etwas mehr zusammenpasst und aufeinander abgestimmt werden kann. Wie will man bessere Lösungen installieren, wenn die Regeln, die solche Lösungen zwingend voraussetzen, nicht eingehalten werden?

 

Eine solche Organisation ist auf Treibsand gebaut. Die Folgen (siehe oben): jeder Bereich organisiert sich selbst, denn es existiert praktisch kein gemeinsamer, prozessbezogener und sicherer Ankerpunkt im Behandlungsfluss eines Patienten. Deswegen kommt es immer wie es kommt. Das „Es-kommt-wie-es-kommt-Prinzip“ funktioniert, solange eine Organisation ihre Fähigkeit aufrechterhält, jederzeit kompetent flexibel zu reagieren. Der Nachteil dieses Prinzips: es fördert massive Verschwendung, es schafft kontinuierlich neue Risiken und führt zu chaotischen Arbeitsweisen und Mitarbeiterdemotivation. Außerdem: es schafft Intransparenz und damit Unsteuerbarkeit ebenso wie Unverbesserbarkeit.

Wertstrom
Wertstrom eines Patienten © Jörg Gottschalk

Es geht auch anders

Heute stecken die allermeisten Mitarbeitenden gemeinsam mit ihren Führungskräften in ihren persönlichen Erfahrungstunneln fest. Sie kennen es nicht anders und wissen scheinbar unverrückbar: so wie jetzt funktioniert Krankenhaus und nicht anders. Ich bezeichne diesen Sachverhalt gerne als Erfahrungstrance, ein zutiefst menschliches Phänomen.

Kaum jemand wagt sich vorzustellen, dass Krankenhaus anders funktionieren kann: strukturiert, transparent und verschwendungsarm. Doch anstatt ein neues, zukunftsorientiertes System in den Blick zu nehmen, verbessern wir mühsam und kleinteilig am bestehenden. In den Untiefen unserer Prozesse verbergen sich jedoch mindestens dreißig Prozent Verschwendung – und das mit spürbaren Folgen: es herrscht flächendeckend Zeitknappheit, es treten vermeidbare Engpässe auf und Mitarbeitende werden förmlich dazu gezwungen, in chaotischen Arbeitsumgebungen und unter Stress zu arbeiten. Das Ende vom Lied vernehmen wir in den Rufen nach mehr Personal und nach der Politik – und in unseren Fluktuations- und Krankheitsquoten. Dieses Potenzial realisieren wir nicht mit kleinteiligen Reparaturen am Alten, sondern nur mit einer neuen Prozesslogik.

Wertschöpfung und Verschwendung © Jörg Gottschalk

Auf den Punkt gebracht führt ein Strategiewechsel hin zu schlanken Prozessen (Lean) dazu, dass wir die Grundprinzipien der heutigen Organisation und ihrer Prozesse infrage stellen, um sie dann sichtbar zu verändern. Will man den Lean-Weg einschlagen bedeutet das: wir wollen strukturierte, planbare und transparente Prozesse und bekämpfen konsequent die vier Feinde einer Organisation: Verschwendung, Überlastung, Störungen und Regellosigkeit.

Die agile Perspektive

Der zweite Bestandteil des oben genannten Strategiewechsel besteht darin, die Haltung und die Methoden zu verändern, wie wir und mit denen wir bessere Prozesse in einer komplexen und variablen Organisation herbeiführen wollen, in der hunderte Mitarbeitende unterschiedlichster Qualifikation und Herkunft eng miteinander tätig sind. Wie soll das gelingen, was bislang fast immer im Treibsand der Arbeitsroutinen steckengeblieben ist? Die agile Perspektive betont nämlich zurecht, dass wir es mit einem extrem komplexen System zu tun haben, dessen Handlungen sich auf vielen Ebenen mit beinahe unsteuerbaren Dynamiken, in unterschiedlichsten Beziehungs- bzw. Interessensgeflechten, Konfliktlinien und Persönlichkeiten unterschiedlichster Coleur abspielen. Komplexität lässt sich bekanntlich nicht reduzieren, also muss man mit ihr umgehen. Davon handelt Agilität.

Der Verbesserungskreislauf zeigt die Stufen der Veränderung im System Teamboarding

Agilität zielt stets darauf ab, kleinen, fassbaren, dezentralen und selbstwirksamen Teams mit Hilfe fest installierter Verbesserungsverfahren die Möglichkeit zu geben, ihre eigenen Prozesse kontinuierlich und (weitgehend) eigenverantwortlich zu verbessern. Verbesserung passiert dabei in vielen kleinen Schritten mit jeweils kurzfristigen Zielperspektiven und kurzzyklischen Feedbackschleifen. Weil sich die Reaktion lokaler Verbesserungsschritte auf andere Bereiche in einem komplexen System kaum vorhersagen lässt, dürfen diese Teams ihre Ideen und Lösungen ausprobieren, sie experimentieren. In diesem Unterfangen werden sie methodisch gerahmt und von ihren internen sowie externen Dienstleistern und Führungskräften unterstützt.

Auch hier wird der Strategiewechsel deutlicher, wenn wir darüber nachdenken, was wir aufgeben werden.

Mitarbeiterveränderungskompetenz

Der vielleicht grundlegendste Unterschied der agilen Denke im Vergleich zu Heute besteht darin, dass wir (endlich) auf die enorme Prozessveränderungskompetenz derjenigen Mitarbeitenden setzen, die Tag für Tag Patientenversorgung betreiben und sich darin bestens auskennen: Ärztinnen und Ärzte, Pflegende, Servicekräfte, Sekretäre/Sekretärinnen und alle anderen. Heute ignorieren wir diese Kompetenz. Wir verzichten auf sie. Stattdessen setzt man (vielleicht) eine kleine zentrale Arbeitsgruppe ein, entwickelt (zentrale) Lösungen, entscheidet sie oft ganz weit oben in der Hierarchie. Anschließend wirft man sie den Mitarbeitenden in Form von Anweisungen, Mails oder bunten Präsentationen über ihren jeweiligen Abteilungs- bzw. Stationszaun. Die Erwartung lautet: So sollt ihr in Zukunft arbeiten. Es wäre schön und leicht, wenn es so gehen würde. Leider funktioniert dieses Vorgehen fast nie: weder sind die Lösungen gut noch verändern wir so langjährig funktionierende, routinierte Praktiken oder Abläufe.

Hilfe zur Selbsthilfe

Heute verlangt Führung von ihren Chefärztinnen und Chefärzten oder auch von der Pflegedienstleitung bzw. den Stationsleitungen, dass sie (endlich) ihre Aufnahme-, Behandlungs-, Entlassprozesse verbessern mögen. Sie sollen die Verweildauer reduzieren, Kosten senken, besser codieren, jederzeit (sofort) Patienten aus der Notaufnahme übernehmen und gleichzeitig die Menge der geplanten Patienten steigern – 90 Prozent Auslastung bitte! Und noch viel mehr. Nur sagt ihnen leider niemand, wie und wann sie das alles bewerkstelligen sollen und wie es möglich ist, auch alle anderen Beteiligten in diese Arbeit einzubeziehen.

Wir überlassen stattdessen die Organisation und ihre Mitarbeitenden seit Jahren sich selbst und ignorieren, dass praktisch keiner dieser Akteure das Entwickeln von Organisationen jemals gelernt hat. Es ist ein wenig so, als würden wir dem Medizinstudenten ein Skalpell in die Hand drücken und ihn alleine operieren lassen, weil er auf Netflix hunderte von Arztserien gesehen hat. Undenkbar, oder?

Anstatt den Mitarbeitenden dabei zu helfen, sich und ihre Prozesse selbst zu verbessern, geben wir ihnen lieber zentrale Verbesserungslösungen vor und schauen dann wieder und wieder verwundert zu, wie all das (aus vielen und guten Gründen) nicht funktioniert. Dabei verfügen Mitarbeitende und Teams über eine hohe, bislang völlig unterschätzte Prozessverbesserungskompetenz. Doch um diese auszuspielen, benötigen sie Unterstützung: Zeit, methodischen Input, sichere Kommunikations- und Feedbackstrukturen, die Unterstützung aus anderen Bereichen und von ihren Führungskräften. Außerdem ist Verbesserung auf schnelle Entscheidungen angewiesen. Das meiste davon verweigert Führung ihnen heute. Agile Methoden jedoch setzen genau auf das: auf Mitarbeiterkompetenz. Sie organisieren und fördern sie.

Führung vor Ort

Sobald Teams damit beginnen, ihre eigenen Abläufe infrage zu stellen und ihre Prozesse zu verbessern, wird auf einmal Führung vor Ort benötigt. Sinnvollerweise genau dort, wo die reale Veränderungs-Musik spielt. Heute dagegen findet Führung fast flächendeckend in den Führungsbüros, in Besprechungsräumen oder in Excellisten statt. Morgen dagegen mischt Führung sich am Ort des Geschehens ein: sie informiert sich, sie unterstützt und entscheidet schnell.

Der Name dieses Führungsprinzips lautet: Führung vor Ort oder neudeutsch: Shopfloor-Management. Es gibt diverse Gründe für das Misslingen von Verbesserung. Der allerhäufigste Grund besteht darin, dass sich Führung nicht verändert.


Krankenhaus Melbeck

Der Roman beschreibt die Entwicklung eines ganz normalen Krankenhauses auf dem Land, das sich in kürzester Zeit aus dem engen Regiment eines börsennotierten Krankenhauskonzerns befreit und sich zu einem selbständigen, wirklich patienten-, versorgungs- und mitarbeitergetriebenen Krankenhaus entwickelt. Dieses Krankenhaus will anders sein als die anderen. Besser für seine Patienten und für seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Und wirtschaftlicher. Es hat eine klare Idee von seiner Zukunft.

Der Hauptprotagonist des Romans, Felix Bender, ist Geschäftsführer eben dieses Melbecker Krankenhauses, als der Start-up-Milliardär Björn Meiersiek das Krankenhaus übernimmt. Dessen Ziel ist klar: den Grundstein für einen Krankenhauskonzern legen, der das Patientenwohl wieder in den Mittelpunkt stellt. Gemeinsam mit der Ärztin Luise Pickart macht er sich daran, das Unternehmen von Grund auf umzukrempeln. Felix Bender, in den traditionellen Sphären der Konzernkrankenhauswelt großgeworden, taucht, quasi über Nacht, ein in eine völlig neue Welt, in der die alten Regeln der Krankenhausführung auf einmal nicht mehr zu gelten scheinen. Er durchlebt im Eiltempo seinen ganz persönlichen Entwicklungsprozess, während er gemeinsam mit Luise Pickart und dem jungen Lean Manager Steffen Ganz seine Organisation konsequent neu erfindet.


Der zweite, der agile Strategiewechsel besteht also im Kern darin anzuerkennen, dass Krankenhausorganisation viel zu komplex daherkommt, als dass man sie aus einer zentralen Denke heraus verändern könnte. Stattdessen setzen wir auf das Wissen und die Kreativität derjenigen, die sich in ihren Prozessen wirklich auskennen und helfen ihnen dabei, sich und ihre Abläufe selbst verbessern zu können.
Führung wird in Zukunft sehr viel detaillierter darüber nachdenken, wie bessere Behandlungsprozesse aussehen. Sie wird sich jedoch vor allem ihren Kopf darüber zerbrechen müssen, wie eine Organisation auszusehen hat, in der Mitarbeitende und ihre Teams eigenständig zu besseren Lösungen kommen können. Heute existieren dafür weder geeignete Strukturen oder Instrumente.
Führung soll Hilfe zur Selbsthilfe betreiben und bekommt so automatisch eine gewichtige, doch für sie neue Rolle zugeteilt: die aktive Unterstützung vor Ort.

the winner is…

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Mit ihrer Verbesserungsstrategie stellen diese Krankenhäuser grundsätzlich die Art und Weise infrage, wie ihre Prozesse heute und in Zukunft funktionieren. Und: Sie entwickeln eine stabile, unternehmensweite Verbesserungsorganisation und bauen systematisch dezentrale Gestaltungs- bzw. Verbesserungskompetenzen auf, damit ihre Mitarbeitenden jeden Tag in der Lage sind, sich und ihre Prozesse gemeinsam und in kleinen Schritten zu verbessern.

Viele kleine Krankenhäuser, die derzeit für unwirtschaftlich und nicht zukunftsfähig erklärt werden, könnten als die eigentlichen Sieger aus diesem neuen Wettbewerb hervorgehen. Denn wenn sie clever sind, werden sie schneller sein als die anderen.

Berlin, 15.8.2021
Jörg Gottschalk


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