Denkfehler #2: Auslastung ist wirtschaftlich

Denkfehler Auslastung

oder warum die Auslastungsbrille organisatorischen Fortschritt blockiert

Ich würde das Thema nicht so prominent publizieren, wenn die Fokussierung auf Auslastung nicht das Denken und Handeln vieler Krankenhausverantwortlichen derart dominieren würde, dass es die Verwirklichung herausragend guter Behandlungsprozesse behindert. Das Denken in reinen Auslastungskategorien passt einfach nicht zu einem „Krankenhausproduktionssystem“, das künftig strukturiert, planvoll und verlässlich gute Medizin und Pflege schaffen will, wirtschaftlich sein muss und trotzdem – das ist die relevante Ergänzung – ein hohes Maß an Variabilität integrieren und sinnvoll abfangen muss. Wir produzieren so vor allem Verschwendung, aber keine Exzellenz. Warum das so ist und wie es anders funktioniert, darum geht es in diesem Beitrag.

„Wie hoch ist die Auslastung?“

Wenn die Raumnutzung einer Station geändert, ein medizinisches Gerät bestellt oder neues Personal eingestellt werden soll, dann lautet die erste Frage eines Controllers oder Krankenhausgeschäftsführers: Warum muss das sein und wie hoch ist die geplante Auslastung? Sämtliche Investitionsrechnungen basieren auf der Annahme, dass Auslastung ein bestimmendes Entscheidungskriterium ist. Darin besteht der Grundirrtum, der viel Gutes und Richtiges verhindert.

Die Auslastungs- oder Ressourcenbrille, wie sie gerne genannt wird, fokussiert sich nur auf jeweils eine einzige Stelle im gesamten Behandlungsprozess und ignoriert dabei alle Wirkungen auf den Gesamtprozess. Das führt gar so weit, dass man lieber zulässt, dass sich vier Bereichspflegekräfte einer geriatrischen Station um zwei Toilettenstühle oder Sitzwaagen streiten, anstatt anzuerkennen, wieviel Zeit sie sparen würden, wenn sie störungsfrei arbeiten könnten.

Operateurin

Noch weiter gedacht würde man feststellen, dass eine ausreichende Verfügbarkeit von Toilettenstühlen und Sitzwaagen im Grunde sogar zu einer Verkürzung der Verweildauer von Patienten führt. Daran denkt natürlich kaum jemand, weil der zeitliche Beitrag solcher Vorgänge in ihrer Wirkung zu gering erscheint. Würden wir nur über Toilettenstühle und Sitzwaagen sprechen, könnte ich dem sogar zustimmen. Doch wir sprechen über deutlich mehr und wir wissen ja: Kleinvieh macht…

Geld folgt dem Ergebnis – nicht der Auslastung

Beginnen wir zunächst mit einem der Grundfehler der Ressourcenbrille auf einer abstrakten Ebene. Krankenhäuser werden nämlich gar nicht dafür bezahlt, dass sie ihre Ressourcen maximal auslasten. Das haben viele Krankenkassenvertreter mit ihren 85-Prozentauslastungsfantasien bis heute nicht verstanden. Krankenhäuser werden im DRG-System dafür bezahlt, ihre Patienten perfekt zu versorgen und das in der kürzest möglichen Zeit. Sie erbringen eine Leistung, deren Wert dann abschließend entsteht, wenn der Vorgang abgeschlossen ist. Mit dem Tag der Entlassung ist nicht nur der Patient zufrieden, also unser Kunde, sondern es wird auch eine Rechnung geschrieben. Job done! Je schneller wir damit fertig werden und der Patient zufrieden ist, umso besser. Und weil wir nicht nur gut arbeiten wollen, sondern eben auch wirtschaftlich handeln müssen, muss all das natürlich mit dem geringst möglichen Mitteleinsatz vonstatten gehen. Das DRG-Abrechnungssystem folgt dem Ergebnis, nicht der Auslastung. Das war früher einmal so.

Schnell und wirtschaftlich handeln bedeutet nicht, dass alles knapp sein müsste. Es bedeutet vielmehr, dass alles, was Mitarbeitende benötigen, zur richtigen Zeit am richtigen Ort verfügbar sein muss und sie das Richtige auch richtig und, soll es wirtschaftlich sein, verlässlich und schnell tun können. Mitarbeitende müssen ihren Prozess beherrschen, nicht der Prozess sie.

Wirtschaftlich sein bedeutet nicht, knapp zu sein.
Sondern gut.

Eine hohe Auslastung von Ressourcen führt in einem sehr variablen Prozess dazu, dass sich die Durchlaufzeit bzw. die Verweildauer verlängert. John Kingman hat den Zusammenhang zwischen Durchlaufzeit und dem Nutzungsgrad von Ressourcen untersucht und seine Ergebnisse in der sogenannten Kingman-Gleichung zusammengefasst. Das war vor ca. 60 Jahren. Ich habe den Effekt ausführlich in meinem Video „Verschwendung im Krankenhaus und andere Irrtümer“ beschrieben.

Kingman sagt, dass ein latenter Konflikt zwischen Prozesseffizienz bzw. der Durchlaufzeit eines Bearbeitungsprozesses, also unserer Verweildauer, und der Zunahme des Nutzungsgrades von Ressourcen existiert. Je stärker die Auslastung von Ressourcen zunimmt, umso länger dauert der Prozess. Diese Beziehung verläuft überproportional und nicht lediglich linear.

Es existiert ein latenter Zielkonflikt
zwischen Durchlaufzeit und Auslastung

Man sieht das ganz schön hier, in seiner Grafik, an der immer steiler werdenden Funktionslinie.

die Kingman-Gleichung 1
die Kingman-Gleichung 2

Dieser Effekt wird umso steiler, je mehr Unterschiedlichkeit oder Variabilität eine Organisation dabei verkraften muss (Bild 2).

Anders formuliert: je voller wir unsere Organisation mit Arbeit und Patienten bepacken und umso stärker in der Folge unsere Ressourcen ausgelastet werden, umso schwerer und aufwendiger wird es, die Verweildauer kurz zu halten. Es treten Engpässe auf, Störungen nehmen zu und es entstehen zusätzliche Aufgaben.

Je voller wir unsere Organisation mit Arbeit beladen,
umso stärker steigt die Verweildauer

Die Gründe dafür liegen auf der Hand: um eine Organisation beherrschen zu können, deren Ressourcen zunehmend knapper werden, fällt immer mehr Zusatzarbeit an, die mit der eigentlichen, der primären Arbeit am Patienten wenig bis nichts zu tun haben.  Organisationsbeherrschungsarbeit nennt man das. Das Maß an Verschwendung nimmt signifikant zu. In einer defizitären Organisation können Mitarbeitende sich kaum dagegen wehren, weil ansonsten nichts bis wenig funktionieren würde. Das ist Verschwendung pur und heute eher der Normalfall in einer typischen Krankenhausorganisation. Genau deshalb spreche ich davon, dass wir mindestens dreißig Prozent unserer Zeit verschwenden, Tendenz steigend.

Wert und Verschwendung
Wachstumskurve

Lassen Sie mich das mit ein paar wenigen Beispielen erklären.

Wenn wir mit der Lean-Management-Denke an die Gestaltung von Prozessen herangehen, wollen wir stets auf strukturierte, geplante, transparente, ruhige und verlässliche Abläufe hinaus. Der Patient soll möglichst keine Sekunde länger als nötig und für ihn möglich auf den jeweils nächsten Behandlungsschritt warten müssen. Er soll durch seinen Behandlungsprozess fließen. Wir wollen raus aus dem heutigen Chaos. Die Anforderungen eines Krankenhauses machen uns dieses Unterfangen aber wahrlich nicht leicht.

Patientenbehandlung soll fließend und
ohne organisatorisch bedingte
Verzögerungen erfolgen

Behandlungsprozesse sind zwar, entgegen der landläufigen Meinung, in hohem Maße strukturier- und planbar. Aber eben nicht zu 100 Prozent. Wir können Notfälle zwar besser berücksichtigen, als wir es heute schaffen, aber wann genau welcher Notfall eintritt, ist nicht exakt vorhersehbar. Die Behandlungs- und Genesungsverläufe von Patienten sind aus organisatorischer Sicht gleicher als man denkt, im nicht allzu seltenen Einzelfall treten aber Unterschiede auf. Unsere Mitarbeitenden arbeiten sehr nahe an und mit ihren Kunden / Patienten. Daher können wir nicht jede Aktivität zeitlich vollständig normen.

Kurz und gut: wir müssen mit erheblichen Schwankungen im Prozess leben und deshalb konsequent dafür sorgen, dass unsere künftig so wunderbar strukturierten Prozesse solche Schwankungen zu einem gewissen Grad verkraften können. Wenn jeder Notfall, jeder versorgungsaufwendigere Patient und jeder etwas ausführlicher kommunizierende Arzt ungewollt und sofort jeden strukturierten Prozess zerstören, dann bleibt alles so, wie es heute ist.

Ein guter Prozess verkraftet Schwankungen,
ohne zerstört zu werden.

Dazu benötigen wir zum Beispiel Puffer. Beispielsweise ein freies Betten- und Untersuchungszimmer auf einer Station, um Belegungs-, Aufnahme- und Entlassschwankungen aufzufangen, ohne sofort einen Rattenschwanz hektischer Betriebsamkeit und Umverteilungsrochaden in Gang zu setzen. Solange wir derartige Schwankungen nicht vermeiden können, müssen wir wenigstens schlau mit ihnen umgehen.

Solange wir Schwankungen nicht vermeiden können,
müssen wir wenigstens schlau mit ihnen umgehen.

Möchte eine Pflegekraft die Patienten in ihrem Verantwortungsbereich wirklich effizient betreuen, dann sollte sie das so geplant wie möglich tun können und ohne Störungen. Nebenbei bemerkt: da kommen Sitzwaagen und Toilettenstühle wieder ins Spiel. Die zeitlichen Ressourcen der Pflegenden sind normalerweise darauf ausgerichtet, durchschnittliche Schwankungen abzufangen. Wenn das aber nicht gelingt, werden Ausputzer benötigt. Also mehr oder weniger freie Kräfte, die Störungen abhalten. Die Auslastung dieser Personen ist vielleicht nicht exorbitant hoch. Doch der Mehraufwand von permanenten Störungen und Verzögerungen übersteigt die Aufwendungen für gezielt eingesetzte freie Ressourcen um ein Vielfaches. Der (negative) Wert von Störungen wird massiv unterschätzt.

Der Mehraufwand durch permanente Störungen und Verzögerungen
übersteigt die Aufwendungenfür gezielt eingesetzte
freie Ressourcen um ein Vielfaches.

Diese Feststellung gilt schon dann, wenn man nur, wie oben, auf die konkrete Tätigkeit dieser einen Pflegenden blickt. Schaut man sich darüber hinaus den gesamten Prozess an, dann wird es sogar noch teurer. Beispiel: wenn diese Pflegekraft aufgrund von Prozessverzögerungen ihre Patienten nicht perfekt vorbereitet und pünktlich zum OP transportiert, setzt dort wie von Geisterhand ein Rattenschwanz negativer Folgewirkungen ein. Vor diesem Phänomen verschließen wir allzu sehr die Augen: Pünktlichkeit, Prozessqualität und Verlässlichkeit sind nicht nur eine Tugend, sondern in einer komplexen Organisation praktisch die Grundvoraussetzung für sichere und effiziente Prozesse. In einer komplexen Krankenhausorganisation gibt es fast nichts, das nicht ungewollte Folgewirkungen in anderen Bereichen nach sich zieht. Folgen, die wir meist gar nicht kennen oder zumindest nicht permanent im Blick haben. Solche Folgen kosten.

Verzögerungen in einer komplexen Organisation
setzen immer einen Dominoeffekt in Gang.

Überhaupt, schauen Sie sich einmal auf einer ganz normalen Station um. Es gibt kaum ruhige Arbeitsplätze, selten ausreichende Bildschirmarbeitsplätze, keine idealen Arbeitsflächen und praktisch nie genügend Stauraum. Platz ist in den Augen der Auslastungsfanatiker lediglich ein Kostenfaktor. Tatsächlich ist ausreichender Platz die Voraussetzung dafür, dass schlanke Prozesse entstehen. Schreiben Sie einmal einen Arztbrief, wenn um Sie herum Enge und Tumult herrscht. Was passiert, wenn Arzneimittel, medizinischer Sachbedarf, Rollstühle oder alles andere überall dort verteilt werden, wo gerade noch irgendwie Platz zu finden ist? Welche Wege muss eine Mitarbeitende während eines einzigen Arbeitsvorgangs in einem Raum hinter sich bringen, wenn das Stationszimmer nicht genau so sortiert ist, dass sich für eine konkrete Aktivität sämtliche Arbeitsmaterialien genau am richtigen Platz befinden. Oder sie ständig ihre Arbeit unterbrechen muss, weil ein Kollege an genau den Schrank muss, vor dem sie selbst gerade arbeitet. Der Organisationsteufel arbeitet im Detail.

vom Chaos zur Ordnung

Was ist mit dem Ultraschallzimmer, das von einer Ärztin nicht wie geplant genutzt werden kann, weil dort ungeplant aufgrund von Raumknappheit pflegerische Aufnahmegespräche, Untersuchungen anderer Art oder irgendetwas anderes passiert? Klar, all das könnte geplant werden. Doch mit welchem Aufwand? Die Folge: wieder entsteht ein teurer Engpass und verzögert den Prozess oder produziert zusätzlichen Koordinationsaufwand.

All das mag in Ihren Ohren klein und unbedeutend klingen. In der Menge bekommt das Kleine jedoch rasch eine dominierende Bedeutung. Auch deshalb, weil wir nicht nur auf die eine Stelle schauen dürfen, sondern die Dominowirkungen auf alle anderen Prozesse in den Blick nehmen müssen.

Je mehr wir unsere Organisationen mit Arbeit und mit nicht notwendiger Organisationszusatzarbeit beladen, umso mehr Aufwand entsteht und umso länger dauert der Behandlungsprozess. Und das wird teuer. Vor allem, weil wir nicht gut und schnell arbeiten können. Über die Risiken und die Unzufriedenheit von Mitarbeitenden, die in einer solchen Organisation zwangsläufig entstehen, haben wir bislang nicht einmal gesprochen.

kleine Defizite in großer Anzahl summieren sich zu
großen Problemen. Auf die Details kommt es an.

Fakt ist: es ist ein Fehler, einseitig auf die maximale Auslastung von Ressourcen zu schauen und an diesem isolierten Kriterien praktisch sämtliche Entscheidungen festzumachen. Wir übersehen und unterschätzen die Bedeutung verfügbarer Ressourcen für effizientes Arbeiten. Wir berücksichtigen praktisch nie die meist unsichtbaren Folgewirkungen von lokalen Prozessdefiziten auf den Gesamtprozess. Und, wir übersehen, dass Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht etwa durch eine perfekte Röntgenabteilung, die schmalste Geräteausstattung oder die größten Stationen entstehen. 

Qualität und Wirtschaftlichkeit entstehen dann, wenn unsere Prozesse herausragend funktionieren und am Ende dazu führen, dass Patienten perfekt und schnell behandelt werden. Genau deshalb dürfen Entscheider nicht nur ihre Auslastungsbrille aufsetzen, sondern müssen zusätzlich ihre Prozesseffizienzbrille.

die Verweildauer in gut organisierten
Krankenhäusern wird um weitere 20 Prozentpunkte absinken.

Am Ende wage ich eine Vorhersage: Die Verweildauer derjenigen Krankenhäuser, die ihre Prozesse in Zukunft professioneller und intelligenter gestalten, wird um mindestens weitere 20 Prozentpunkte absinken. Ohne, dass das zu Belastungen für Patienten führt oder gar zu einer Reduktion von Behandlungsqualität führt. 

Der Grund ist der: heute wird die Verweildauer vieler Patienten nicht von ihrem individuellen Gesundheitszustand oder ihrer Heilungsgeschwindigkeit bestimmt, sondern von den Defiziten der Organisation. Wir schaffen es nicht, schneller zu sein. Wenn wir diese Defizite beseitigen, werden wir schneller, ohne schlechter zu werden.

  


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