Wie Lean Management Krankenhausführung herausfordert – Verantwortungslosigkeit (2. Teil)

Verantwortungslosigkeit

Wie Lean Management Krankenhausführung herausfordert

Autor: Jörg Gottschalk

 

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Es wächst in der Krankenhausbranche die Erkenntnis, dass künftige Produktivitätsfortschritte nicht mehr durch weitere Verdichtung von Arbeit zu erzielen sind. Stattdessen müssen sich Behandlungsprozesse und die Art der internen Zusammenarbeit grundlegend verändern. Lean Management und Kata stehen in vielen Branchen für Verschwendungsreduktion und für kontinuierliche Verbesserung. Kliniken können von diesen Erfahrungen profitieren, wie viele Beispiele aus den USA, der Schweiz und auch in Deutschland eindrücklich belegen. 

In der Reihe „Wie Lean Management Krankenhausführung herausfordert“ berichte ich über meinen eigenen, persönlichen Erfahrungs- und Veränderungsprozess, der mit der Einführung von Lean Management im eigenen Krankenhaus begann und sich bis heute fortsetzt. Mein Blick auf Krankenhaus hat sich ebenso verändert wie mein Verständnis von „Veränderung“.

Bisher in dieser Reihe erschienen: 1. Teil (Perspektivenwechsel)

2. Teil: Verantwortungslosigkeit

Zunächst wird sich die Aufmerksamkeit von Führung auf Hindernisse und ihre Ursachen richten. Angesichts der Vielfalt hochgespülter Themen fühlte ich mich anfangs, als ob Lean Management Probleme förmlich produziert, anstatt sie zu lösen. Doch schnell wird erkennbar, dass diese Hindernisse schon lange existieren und bereits heute unbemerkt jede Veränderung verhindern. Veränderungsprozesse erwecken Hindernisse erst zum Leben, lassen sie sichtbar werden. Denn genau das ist eine ihrer zentralen Aufgaben.

Einmaleffekte

In den ersten beiden Jahren meiner Tätigkeit als Geschäftsführer ist der Gewinn um mehr als 75 Prozent auf ca. 3 Prozent Umsatzrendite angestiegen. Der Erfolg darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich im wesentlichen um Einmaleffekte handelte, wie sie in den ersten Jahren eines Führungswechsels nicht ungewöhnlich sind. Rechnerich überzählige Stellen werden gestrichen, Sachkosten gesenkt, defizitäre Einheiten geschlossen oder strategisch neu ausgerichtet oder neue Initiativen zur Patientengewinnung werden gestartet. Viele dieser Maßnahmen lassen sich vergleichsweise leicht umsetzen. Ein MVZ schließen, Stellen streichen oder Kampagnen starten, all das funktioniert vom Schreibtisch aus oder es sind nur wenige Personen (in der Zentrale) beteiligt. Wenn es aber daran geht, das Herz und die Kultur einer Organisation zu verändern, ihre Prozesse, sind von heute auf morgen viele Menschen beteiligt, selbst unmittelbar betroffen und Sie selbst sind auf diese Menschen hochgradig angewiesen.

Shop-in-Shop

Ich habe Krankenhäuser als Shop-in-Shop-Unternehmen erlebt, in denen jeder Shop sein eigenes, sehr selbstreguliertes Leben führt. Die konstituierenden Merkmale eines Shops – also einer Fachabteilung – sind Individualität, Eigenständigkeit und die Abgrenzung/Abschottung zu anderen Shops. Aus systemischer Sicht erwächst ihre Lebensberechtigung geradezu erst aus dieser Abgrenzung zu anderen Organisationseinheiten.

Die Struktur der vielen Könige (m/w) bringt Widersprüche und Hindernisse hervor: sie zeigen sich in Nicht-Kooperation und Konkurrenz. Als Geschäftsführer befördere ich dieses Verhalten, indem ich abteilungsbezogene Ziele setze und gezieltes Abteilungs-Outing in Chefarztkonferenzen und Controllingsitzungen betreibe. Jeder offen vorgetragene Leistungsbericht schürt ein wenig mehr Neid und Mißgunst, mit jedem Leistungsvergleich in öffentlicher Runde treibe ich die „Beurteilten“ einmal mehr in die interne Konkurrenz. Das ist schließlich der Zweck öffentlichen Outings. Jeder „Egoismus-Anreiz“ steht dabei unweigerlich im Widerspruch zu einem anderen, wichtigen Organisationsziel: Kooperation. Jeder Behandlungsprozess, jedes Zentrum, jede interdisziplinäre Station, eine Rettungsstelle und ein OP, sie alle benötigen engste Zusammenarbeit und ganz gewiss keine Konkurrenz. Was individuell Anreize schaffen soll, zeigt also immer auch seine Kehrseite.

Link zur 2. Führungswerkstatt

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Die Matrix der Verantwortungslosigkeit

Die primäre Orientierung und Zuschreibung von Verantwortung liegt im Krankenhaus traditionell auf medizinischen Abteilungen, also den Chefärzten (m/w). Als Geschäftsführer bringe ich Chefärzte (m/w) in die Verantwortung für ihre Abteilung, ihre Qualität, ihre Leistungen und – zunehmend stärker – in eine umfassende wirtschaftliche Abteilungsverantwortung. Insgeheim wundere ich mich darüber, dass Chefärzte (m/w) diese Verantwortung überhaupt zu tragen bereit sind, über ihre Motive könnte man trefflich spekulieren. Denn sie verfügen im Grunde nicht über die Möglichkeiten, ihrer Verantwortung angemessen nachzukommen, weder zeitlich noch strukturell. Formal verantworten sie lediglich die ihnen zugehörigen Ärztinnen und Ärzte. Sie tragen zwar die Letztverantwortung für eine medizinische Leistung und für ihre Patienten, in einer komplexen Organisation entsteht Qualität bekanntlich aber nicht alleine durch ihre ärztliche Leistung, sondern erst durch das perfekte Zusammenwirken Vieler im Behandlungsprozess. Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortung – so lernen Ökonomen im Grundstudium – bilden eine natürliche Voraussetzung dafür, diese Verantwortung tatsächlich wahrnehmen zu können. Eine klassische Krankenhausstruktur verletzt fortwährend diese organisatorischen Grundgesetze. Wen kann es dann wundern, dass Chefärzte (m/w) an ihre eigenen und die Grenzen des Systems geraten mit der Folge, dass ich als Geschäftsführer regelhaft nicht die Ergebnisse bekomme, die ich mir wünsche. Ich verlange konsequent etwas von Menschen – Ergebnisse, Veränderung, Qualität – die schon formal nicht in der Lage sind, meine Forderung zu erfüllen. Wenn sie diese Forderungen erfüllen, so mein Erleben, dann reduziert auf ihre eigene Abteilung, um den Preis des Rückzugs in ihren persönlichen Verantwortungsbereich. Der Preis dafür ist hoch: mangelnde Kooperation, organisatorisches Inselleben und Konkurrenz; also das genaue Gegenteil dessen, was ein Krankenhaus in Zukunft dringend benötigt. Malik und Sprenger sprechen sogar davon, dass Veränderung gegen die Strukturen einer Organisation wenig Erfolg versprechend sein kann. Sie machen daran den Unterschied fest zwischen Leadership und Management. Leadership arbeitet am System, Management im System. Als Geschäftsführer schwanke ich regelmäßig zwischen diesen Polen: mit Hilfe von Zielvereinbarungen (vermeintlich) individuelle Leistungsanreize zu setzen und der Notwendigkeit, Gemeinsamkeit und Zusammenarbeit zu fördern. Wenn ich schon die widersprüchlichen Strukturen nicht radikal verändern kann, sehe ich heute eine mögliche Lösung nur in der Schaffung gemeinsamer Probleme und daraus erwachsender gemeinsamer Interessen. Dazu werde ich ich aber später noch einmal kommen.

Institutionalisierte Verantwortungslosigkeit

Wenn ich von einem Chefarzt (m/w) mehr Qualität, mehr Effizienz, mehr Leistungen oder geringere Kosten einfordere weiß ich insgeheim, dass er/sie diese Ziele unmöglich erfüllen kann, ohne in den Diskurs und in den Konflikt mit Pflege, Verwaltung und angrenzenden Abteilungen zu gehen. Will ein Chefarzt (m/w) konfliktfrei verändern, bleibt er meist gefangen im Medizinischen und in seiner Abteilung. Das ist immer zuwenig. Einen großen Teil meiner Zeit habe ich deswegen mit Konfliktbewältigung und Schnittstellenarbeit verbracht, was letztlich nichts anderes bedeutet, als einen permanenten Kampf gegen formale Strukturen zu führen. Ein Problem also, das ich indirekt selbst schaffe und keinen bahnbrechenden Weg finde, es zu lösen

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Im Lean Management tritt dieser grundlegende, strukturelle Mangel nun offen zutage. Was sich bisher in der Komfortzone aller Beteiligten abgespielt hat, sich im Stillstand arrangiert, wird nun unübersehbar an die Oberfläche gespült. In jedem Lean Management Projekt werden für Organisations- oder Prozesseinheiten namentlich benannte Verantwortliche festgelegt. Je nach Größe und Struktur des Krankenhauses können dies z.B. ein Chefarzt, ein Oberarzt, die Pflegedienst- oder Stationsleitung sein. Sie tragen die Verantwortung dafür, dass sich Veränderung tatsächlich und kontinuierlich einstellt. Wer aber ist der wirklich Verantwortliche für eine Station, eine medizinische Abteilung oder gar einen Behandlungsprozess? Wen würden Sie für Ihre allgemeinchirurgische Abteilung oder eine interdisziplinär belegte internistische Station benennen? An beinahe keiner Stelle einer Krankenhausorganisation existiert eine eindeutige Zuständigkeit, immer sind mindestens zwei Personen verantwortlich und viele beteiligt. In der klassischen Führungsmatrix Arzt-Pflege-Verwaltung hat sich zwar über Jahre hinweg eine Form der Führungszusammenarbeit eingespielt – gewiss stark personen- und beziehungsabhängig – aber immerhin weitgehend funktionstüchtig. Sie stößt jedoch sofort an ihre Grenzen und offenbart sich als fulminantes Hindernis, wenn Veränderung kontinuierlich „sichtbar“ stattfindet und Entscheidungen schnell getroffen werden müssen. Kontinuierliche Verbesserungsprozesse brauchen schnelle Entscheidungen, wöchentliche Fortschritte und transparente Ergebnisse. Es bleibt keine Zeit für unnötig aufwendige Diskussionen, langwierige Abstimmungen, unendliche Konflikte oder immer wieder hinausgezögerte Lösungen.

Sowohl in meiner Organisation als auch heute, wenn ich Projekte begleite, führt die Frage nach dem wirklich Verantwortlichen einer Change Unit regelhaft zu hitzigen Debatten. Die erste Stufe einer solchen Diskussion ist stets die gemeinsame Erkenntnis, dass tatsächlich kein Verantwortlicher existiert. Meist fällt die Wahl dann auf den Chefarzt (m/w) – seltener auf die Pflege. Bei aller formalen Un-Macht wird so einmal mehr derjenige gewählt, der zumindest informell über das höchste Machtpotenzial verfügt oder ohne den ohnehin nichts ginge.

Die institutionalisierte Verantwortungslosigkeit setzt sich nach „unten“ bis auf die Arbeitsebene und bis nach „oben“ in die Klinikleitung fort. Sie endet erst bei den Geschäftsführern als denjenigen, die als Einzige eine klar beschriebene Verantwortung für alles tragen und formal über die notwendigen Kompetenzen verfügen, um dieser Verantwortung tatsächlich gerecht zu werden. EIn Geschäftsführer wird so zwangsläufig zum Nadelöhr, wenn es wirklich unbequem wird und alle Beteiligten aus ihren persönlichen Komfortzonen vertrieben werden. Wenn ich mir meine Tage vor Augen führe, habe ich tatsächlich einen Großteil meiner Zeit mit genau solchen Gesprächen verbracht. Meine Erkenntnis ist, dass wirkliche Verantwortung nur scheinbar auf Chefärzte und Pflege übertragen wird. In einer Struktur der Unzuständigkeit kommt jedwede einmal delegierte Verantwortung am Ende wie ein Bummerang auf den eigenen Schreibtisch zurück: in Form von Konflikten oder eben Stillstand. Die Führung eines Krankenhauses kämpft ununterbrochen gegen eine führungslose Organisation an, in der Verantwortung nur scheinbar verteilt ist. Man kann Konsens herstellen, überzeugen, Ansagen machen oder fordern – von da an bleibt aber vieles Hoffnung, wie es Teilnehmer in meinen Seminaren sehr trefflich formulieren.

Man muss sich, glaube ich, darüber bewusst werden, dass eine derart verworrene Führungssituation in anderen Branchen, zumindest in dieser Form, nicht existiert. Sie ist der Ausgangspunkt und die Ursache für viele Probleme, denen sich eine Krankenhausorganisation heute stellen muss und für die es Lösungen geben muss, will sie Veränderung und Verbesserung nachhaltig in Gang bringen. Heute sehe ich es – mehr als früher – als meine Führungsaufgabe, dem Zufall auf die Sprünge zu helfen, den Teil Hoffnung auf ein Mindestmaß zu reduzieren, an möglichst vielen Stellen einer Krankenhausorganisation Strukturen zu schaffen und Methoden zu installieren, die Transparenz und vor allem Verbindlichkeit schaffen und gemeinsame Problemlösungsprozesse in Gang zu setzen.

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In den nächsten Folgen werde ich mich einigen wirklich bedeutenden Hindernissen widmen. Unter anderem wird es um institutionalisierte Verantwortungslosigkeit, Zeitmangel, Bürokratie, Regellosigkeit, Controlling-Müll und Mythos Ärzte-Unlust gehen.

Hier geht es zum 3. Teil: Zeit

 

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„Wirksam führen – Ärztinnen und Ärzte in Führung“ von Jörg Gottschalk 

Auch als eBook erhältlich bei Amazon, im  iBook-Store und vielen anderen Online-Shops.

10 Jahre DRG-System haben die Kliniklandschaft verändert. Die Prinzipien von Führung und Organisation im Prozess der Versorgung aber bleiben bislang nahezu unverändert. 10 Jahre Strukturoptimierung werden nun 10 Jahre der Prozessoptimierung folgen. Wir werden einen langsamen aber unvermeidlichen Kulturwandel erleben, in dem Ärzt_innen sich an die Spitze einer Bewegung setzen, die Medizin und Organisation als zwei Seiten einer Medaille eng miteinander verzahnt, die neue Formen der Kooperation findet und Führung so versteht, dass sich Fortschritt in der Patient_innenbehandlung, Qualität und Wirtschaftlichkeit miteinander versöhnen. Ärzt_innen werden in Führung gehen.

Führung beginnt mit dem grundlegenden Verstehen der eigenen Organisation, ihrem komplizierten Beziehungsgeflecht und den (neuen) Erwartungen, die an Führung gestellt werden. Führungsaufgaben wandeln sich: Kooperation fördern, Konflikte lösen, Transaktionskosten senken, Zukunft gestalten und Mitarbeiter führen sind die Kernaufgaben der Zukunft. Der einsame Kapitän auf der Brücke gehört der Vergangenheit an. Das Buch beschreibt einen etwas anderen Weg, wie ärztliche Führung allgegenwärtige Verschwendung in ihrer Organisation erkennen und mit Hilfe einfacher, aber wirkungsvoller Methoden beseitigen kann. Das Ziel: die eigene Abteilung in einen Prozess der Veränderung führen und dazu beitragen, Qualität und Ergebnis der Abteilung und des Unternehmens kontinuierlich zu verbessern. Wirksam führen ist zugleich Sach-, Geschichten- und Erfahrungsbuch. Kritisch, unterhaltsam und lehrreich. Es schreibt nicht über Führung. Es handelt von Führung. Und es räumt auf mit zahlreichen Führungs-Mythen.

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