Wie Lean Management Krankenhausführung herausfordert – Perspektivenwechsel (1. Teil)

Perspektivenwechsel

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Wie Lean Management Krankenhausführung herausfordert

1. Teil: Perspektivenwechsel

In seinem Blogbeitrag mit dem Titel „Was kann ich tun, um mehr Zeit am Patienten zu verbringen? Verschwendungsreduktion in 3 Stufen!“ beschreibt Andreas Scholz, wie Lean Management im Krankenhaus funktioniert und zeigt den Weg in einen derartigen Veränderungsprozess. Meine erste Erfahrung mit Lean Management habe ich als Geschäftsführer eines Berliner Krankenhaus gesammelt. Aus Not und Neugierde habe ich einen Veränderungsprozess in Gang gesetzt, von dem ich damals nicht wissen konnte, wohin er mich führen würde. Ich erinnere mich an keine Station in meiner beruflichen Laufbahn, die mich derart geprägt und mein Denken und Handeln so verändert hat, wie dieses dreijährige Live-Experiment. Die Ergebnisse dieser Initiative beeindrucken mich noch heute, ebenso wie die Hindernisse, die sich vor mir, meinen Mitarbeiter_innen und der Organisation förmlich auftürmten. In der Reihe „Wie Lean Management Krankenhausführung herausfordert“ möchte ich meinen eigenen, ganz persönlichen Veränderungsprozess beschreiben. Einen Prozess, den ich erst heute in seiner ganzen Deutlichkeit erkenne, wenn ich als nun Externer Organisationen in deren Veränderungs- und Lernprozessen begleite. Vieles kommt mir bekannt vor, ist in gewisser Weise mein Spiegelbild vergangener Tage. Mein Blick, meine Perspektive auf Krankenhaus hat sich ebenso verändert, wie sich mein Verständnis zu „Veränderung“ selbst neu sortiert hat. 

Wer einmal die Gelegenheit hatte, derart intensiv mit seiner eigenen Organisation und ihren Menschen zu arbeiten, einen so tiefen Einblick in die operativen Untiefen eines Systems gewährt zu bekommen und bereit ist, sich mit Haut und Haaren auf diesen Weg einzulassen, der wird ein Krankenhausunternehmen vermutlich niemals mehr führen wollen wie zuvor. Es werden ihm Dinge fehlen, von denen er bis zu dieser Initiative nicht einmal gewusst hat, dass sie überhaupt existieren. Und er wird vermutlich seine persönliche Haltung dazu verändern, wie sich Organisationen bewegen, Probleme lösen und Mitarbeiter „motivieren“ lassen, kurz: wie Führung wirklich etwas bewirken kann.

Historisches – der Anfang

Als ich im Jahr 2010 meine zweite Stelle als Geschäftsführer in Berlin antrat, wurde mir schnell das ganze Ausmaß des Problems deutlich, das in den folgenden Jahren auf uns zukommen würde:

  • 2 Millionen Euro Reinvestition pro Jahr in ein sanierungsbedürftiges Gebäude standen an.
  • 800 Tausend Euro pro Jahr wurde für Ersatzbeschaffungen in Medizin- und Gebäudetechnik veranschlagt, zu 90 Prozent finanziert aus kreditbasierten Eigenmitteln.
  • Die durchschnittliche Verweildauer sollte um 4 Prozent jährlich auf 80 Prozent der INEK-Katalogverweildauer absinken.
  • Das EBIT-Ziel des Konzerns lag bei 5 Prozent, mit steigender Tendenz (aktuelles EBIT < 2 Prozent).
  • Der Umsatz sollte innerhalb von fünf Jahren von damals ca. 43 Millionen Euro auf 55 Millionen Euro ansteigen.

Mögliche Rationalisierungspotenziale durch Zentralisierung, Outsourcing und Einkaufsoptimierung galten im gesamten Konzern bereits als weitgehend ausgeschöpft. Die GuV-wirksamen Potenziale aus Aufgabendelegation, Stationsschließungen oder sonstigen Maßnahmen stuften wir als hilfreich, aber gering ein.

Link zur 2. Führungs-Werkstatt

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Link zur 2. Führungs-Werkstatt

In unseren Überlegungen gingen wir davon aus, dass sich die negative Preis-/Kostenschere auf Dauer fortsetzen würde, wir also jährliche Produktivitätssteigerungen in Höhe 3-4 Prozent würden realisieren müssen. Es spielte keine Rolle, ob die prognostizierte Ergebnislücke mit Hilfe von Leistungssteigerungen oder Personalreduktionen geschlossen würde. Die Arbeitsleistung pro Mitarbeiter müsste signifikant steigen. Rechnerisch würde eine Vollkraft im Jahr 2025 – so unsere Prognose – in 1.100 Jahresarbeitsstunden die gleiche Arbeit leisten, für die ihr bis dato noch 1.600 Stunden zur Verfügung standen. Eine Reduktion zeitlicher Kapazitäten um mehr als 30 Prozent (kumuliert) könnte keinesfalls, so unsere damalige Einschätzung, durch eine weitere, unkoordiniert wachsende Verdichtung von Arbeit erfolgen. Wir befürchteten wachsende Qualitätsprobleme und zusätzliche, unkalkulierbare Risiken mit zunehmenden Defiziten im Patientenservice. Im überversorgten Berliner Gesundheitsmarkt würde eine solche Strategie vom (Patienten-) Markt ganz sicher nicht goutiert werden.

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Wollten wir eine unkontrollierte Verknappung von Ressourcen vermeiden, mussten wir die Organisation also in die Lage versetzen, ihre Arbeitsprozesse radikal neu zu denken, zu gestalten und Verschwendung systematisch zu beseitigen. Krankenhaus­organisationen verfügen aber weder über die Kultur noch die Erfahrung, Prozesse grundlegend neu zu gestalten. Ihre dienstarten- und fachabteilungsfragmentierte Organisation, ihre ärztlich orientierten Strukturen, eine bürokratische Grundhaltung sowie fehlendes Methoden- und Instrumenten-Know-How führten uns zu der Gretchenfrage, wie eine derartige Organisation in einen nachhaltigen Veränderungsprozess zu überführen wäre, der weder uns selbst, noch die Organisation oder unsere finanziellen Möglichkeiten sprengt. Die ersten Berichte US-amerikanischer Krankenhausunternehmen über die Erfolge mit Lean Management im Krankenhaus erweckten unsere Neugierde, ob und wie Lean Management auf ein deutsches Krankenhaus übertragen werden kann und welche Erfolge hierzulande möglich sind. Kaum sechs Wochen später traten wir die Reise an.

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Betriebsblind in Echtzeit

Bevor ich im Jahr 2004 endgültig die Seiten wechselte, war ich mehr als fünfzehn Jahre als Assistent, Partner und Geschäftsführer in Beratungsunternehmen tätig. Dort gehört ständiger Wechsel und stetiger Neuanfang zum Alltag. Ein wenig Wissen und Methode ist Handwerk, wirklich gefragt aber ist der unvoreingenommene Blick von Außen. Die Fähigkeit, Erfahrungen zwar zu nutzen und dennoch analytisch strukturiert und ohne jede Form der Übertragung stets neu zu sehen und zu denken, stellt eine Kernkompetenz von Beratung dar.

Und doch fühlte ich mich schnell in den Krankenhausbann gezogen. Krankenhäuser verfügen über eine starke, kulturelle Kraft, denn ihre Mitarbeiter_innen verbindet nichts weniger miteinander als das hohe Gut Gesundheit. In großen Organisationen und unter starkem ökonomischen Druck wird diese Kraft zwar leicht übersehen, versteckt sich im Alltag hinter Konflikten, Konkurrenz und Hektik, dennoch bleibt sie stets vorhanden und saugt jeden Neuankömmling schneller auf, als dem lieb sein kann. In kürzester Zeit wird man blind und gefangen im Tunnel des Faktischen, als wäre man bereits jahrelang ein Teil dieses Unternehmens. Allzuviel wird selbstverständlich: wie miteinander umgegangen wird, wer welche Macht besitzt, wie Entscheidungen fallen, wer Verantwortung trägt und sie ausübt.

Für Außenstehende wird es schwer zu verstehen sein, wie dieser Sog entsteht. Es hat, so glaube ich heute, im Kern etwas mit der „Gefährlichkeit“ und der „Uneindeutigkeit“ von Medizin zu tun, die eine Krankenhausorganisation vom Pförtner bis zum Geschäftsführer förmlich durchsetzt. Gesundheit bedeutet für Menschen ein derart hohes Gut, dass jede Form der Prioritäten- und Risikoabwägung mit dem Blick auf das Leben und Überleben getroffen werden muss. Das geschieht in einem Fachgebiet, der Medizin, in dem kaum Eindeutigkeit existiert, kaum eine wahre Wahrheit. Sie geriert sich zwar als evidence based, ist aber in Wirklichkeit alles andere als das. Die Wirkung einer medizinischen Behandlung lassen sich eindeutig weniger gut abschätzen, als eine Veränderung in einem automobilen Produktionsprozess. Die Irreversibilität eines Schadens oder Fehlers in der Medizin ist ungleich höher als in der Automobilindustrie. Die Konsequenzen für die Organisation sind unübersehbar: Sicherheit in der Medizin basiert weit mehr auf Erfahrungen als in anderen Branchen, weshalb für Medizin Bewahrung weit mehr Bedeutung zukommt als Veränderung. Qualität in einem Krankenhaus resultiert aber bei weitem nicht nur aus der besonderen Qualifikation und Erfahrung des Arztes oder der Ärztin, sondern aus dem perfekten Zusammenwirken hunderter Personen, tausender Aktivitäten und ebenso vieler Entscheidungen. Nicht nur Medizin ist risiko- und experimentieravers, sondern direkt auch ihre Organisationen.

Krankenhäuser haben offensichtlich im Verlaufe ihrer jahrzehntelangen, weitgehend disruptionsfreien Kulturgeschichte, extrem wirksame Mechanismen entwickelt, um Neue kulturell zu inhalieren – in Echtzeit.

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Veränderungsprozesse – das Licht geht an

Und auf einmal, beinahe von heute auf morgen, schaltet Führung das Licht ein, ohne zu ahnen, was dieses Licht zu Tage fördert. Mit dem Beginn eines substanziellen Veränderungsprozesses, wie ihn die Einführung von Lean Management beinahe zwangsläufig in Gang setzt, fällt der Vorhang, der Nebel lichtet sich und sämtliche Schwächen und Grenzen einer Organisation breiten sich schonungslos vor den Augen des aufmerksamen Beobachters aus. Dieser neuen Realität lässt sich nicht entfliehen, denn dann würde der Veränderungsprozess sichtbar ins Stocken geraten oder gar gänzlich scheitern.

In Organisationen wie im echten Leben gilt: Wer feststellen möchte, wo eine Schubkarre quietscht, der muss sie zunächst in Bewegung setzen. Wenn sie sich dann bewegt, wird sie quietschen. Der Prozess des Sichtbarwerdens durchzieht die Methodik des Lean Managements von oben bis hinab auf die unterste, operativste Arbeitsebene. Lean Management arbeitet – beinahe gnadenlos – mit Transparenz. Das kleinste Detail verbessert, übt es eine Wirkung auf das Gesamte aus, so das Grundverständnis von Lean. Nur was sich zeigt, was sichtbar wird, lässt sich gestalten, verändern und verbessern. Was dagegen im Verborgenen passiert, wird an die Oberfläche gebracht oder es entzieht sich jeder Optimierung.

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Behandlungsprozesse sollen störungs- und verschwendungsfrei ablaufen und gleichen, eindeutigen Regeln und Abfolgen unterliegen. Tritt eine Störung ein, wird der Prozess unterbrochen, die Störung tritt offen zutage. Der Prozess wird erst dann fortgesetzt, wenn die Ursache des Problems beseitigt wurde. Dieser Gedanke kann verstören, widerspricht er doch intuitiv dem eigenen Selbstverständnis, auf die Unterbrechung eines Behandlungsprozesses schnell und flexibel zu reagieren, zur Not auch unter Umgehung sämtlicher Regeln und Absprachen. Hier steht das Selbstverständnis von Lean diametral zu unserer eigenen Erfahrung: jedes Problem soll sofort gelöst, aber nicht umgangen werden.

Schauen Sie sich das folgende Werbe-Video von Visa an, dann wird schnell deutlich, was gemeint ist.

Nur ein Problem, das sich zeigt, lässt sich lösen und verbessern. Denn Verbesserung steht im Fokus, nicht perfektes Umgehen, das nur weitere Verschwendung produziert und drängende Probleme ungelöst lässt.

Was auf der Arbeits- und Prozessebene selbstverständlich wird, setzt sich konsequent über alle hierarchischen Instanzen fort und lässt sämtliche Ungereimtheiten, Schwächen und Probleme an die Oberfläche treten. Und das ist das Ziel und die Konsequenz, so wie ich sie erlebt habe: es zwingt Führung förmlich dazu, Probleme zu lösen, manchmal neu zu denken und eigene Überzeugungen ernsthaft zu hinterfragen.

Zwangsläufig wird sich die Aufmerksamkeit von Führung auf Hindernisse und ihre Ursachen richten. Angesichts der Vielfalt an hochgespülten Themen fühlte ich mich anfangs, als ob Lean Probleme förmlich erst produziert, anstatt sie zu lösen. Doch schnell wird erkennbar, dass diese Hindernisse bereits seit langem existieren, sie behindern schon heute oft unbemerkt jede Veränderung. Veränderungsprozesse erwecken Hindernisse erst zum Leben und lassen sie sichtbar werden. Denn das ist genau eine der zentralen Aufgaben professioneller Veränderungsprozesse.

Ich gebe zu, dass ich manchmal ernsthaft gezweifelt habe. Mein (berufliches) Leben verlief vor dieser Initiative in deutlich ruhigeren Bahnen. Ich werde jedoch nie erfahren, wie lange dieser (bequeme) Zustand angehalten hätte. Jede Veränderung außerhalb der üblichen Bahnen stößt nicht nur die Organisation und ihre Mitarbeitenden unsanft aus ihrer persönlichen Komfortzone, vor allem Führung wird kräftig durchgerüttelt. Was bisher als selbstverständlich, unveränderbar oder gar alternativlos galt, wird gezwungenermaßen infrage gestellt, wenn Führung eine Richtung vorgibt, klare Ziele definiert, bis auf die tiefste Arbeitsebene Transparenz schafft und erheblichen Aufwand betreibt, um ihre Ziele (endlich) zu erreichen. Spätestens dann kann es nichts mehr geben, das als selbstverständlich, unveränderbar oder gar alternativlos gilt. Schließlich ist es die Aufgabe von Führung, Veränderung zu bewirken und Hindernisse zu beseitigen.

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In den nächsten Folgen werde ich mich einigen wirklich bedeutenden Hindernissen widmen. Unter anderem wird es um institutionalisierte Verantwortungslosigkeit, Zeitmangel, Bürokratie, Regellosigkeit, Controlling-Müll und Mythos Ärzte-Unlust gehen.

Hier geht es zum 2. Teil: Verantwortungslosigkeit

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„Wirksam führen – Ärztinnen und Ärzte in Führung“ von Jörg Gottschalk 

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10 Jahre DRG-System haben die Kliniklandschaft verändert. Die Prinzipien von Führung und Organisation im Prozess der Versorgung aber bleiben bislang nahezu unverändert. 10 Jahre Strukturoptimierung werden nun 10 Jahre der Prozessoptimierung folgen. Wir werden einen langsamen aber unvermeidlichen Kulturwandel erleben, in dem Ärzt_innen sich an die Spitze einer Bewegung setzen, die Medizin und Organisation als zwei Seiten einer Medaille eng miteinander verzahnt, die neue Formen der Kooperation findet und Führung so versteht, dass sich Fortschritt in der Patient_innenbehandlung, Qualität und Wirtschaftlichkeit miteinander versöhnen. Ärzt_innen werden in Führung gehen.

Führung beginnt mit dem grundlegenden Verstehen der eigenen Organisation, ihrem komplizierten Beziehungsgeflecht und den (neuen) Erwartungen, die an Führung gestellt werden. Führungsaufgaben wandeln sich: Kooperation fördern, Konflikte lösen, Transaktionskosten senken, Zukunft gestalten und Mitarbeiter führen sind die Kernaufgaben der Zukunft. Der einsame Kapitän auf der Brücke gehört der Vergangenheit an. Das Buch beschreibt einen etwas anderen Weg, wie ärztliche Führung allgegenwärtige Verschwendung in ihrer Organisation erkennen und mit Hilfe einfacher, aber wirkungsvoller Methoden beseitigen kann. Das Ziel: die eigene Abteilung in einen Prozess der Veränderung führen und dazu beitragen, Qualität und Ergebnis der Abteilung und des Unternehmens kontinuierlich zu verbessern. Wirksam führen ist zugleich Sach-, Geschichten- und Erfahrungsbuch. Kritisch, unterhaltsam und lehrreich. Es schreibt nicht über Führung. Es handelt von Führung. Und es räumt auf mit zahlreichen Führungs-Mythen.

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