Von Medizinern und Ökonomen und Stellvertreterkriegen

Von Medizinern und Ökonomen und Stellvertreterkriegen

Autor: Jörg Gottschalk

© AKS / Fotalia.com
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Krankenhausorganisationen verfügen über eine sehr besondere Eigenschaft: sie verhalten sich im Kern führungslos. Es existieren zwar zahlreiche (mächtige) Pole, wie z.B. chefarztgeleitete Fachabteilungen, aber es existiert wenig Führung, die sie zusammenhalten und in eine Richtung bewegen könnte. In dem Empfinden vieler Geschäftsführer entziehen sich nicht wenige Chefärzte übergeordneten Vorgaben, unternehmensweiten Standards oder fachabteilungsübergreifender Kooperation. Wie oft kämpfen sie, aus ihrer Perspektive, gegen den lebendigen Willen von Abteilungen oder ihrer Chefärzte an in dem Versuch, Unternehmensstandards durchzusetzen, abteilungsübergreifende Unternehmensinteressen zu realisieren oder Kooperation zu fördern? Ein Krankenhaus im Treibsand der Führung. Im Inneren der Krankenhausnternehmen erleben wir einen wachsenden Konflikt zwischen ethischer Medizin und unethischer Ökonomie, stellvertretend ausgetragen zwischen Medizinern und ihrer (ökonomischen) Führung.

Ein Kampf der Kulturen

Das deutsche Chefarztwesen verfügt über eine jahrzehntelange Geschichte und eine fest verankerte Kultur. Medizin ist der Ursprung und der lebendige Kern eines Krankenhauses, als deren legitime Vertreter sich die Ärzteschaft versteht. Ärzte verstehen sich als „Heiler“ und Anwälte ihrer Patienten. Ihre Patienten betrachten sie als Respektsperson und legen ihre ganze Sorge und Hoffnung in die Beziehung mit ihrem Arzt und seine Fähigkeit. Ein Chefarzt besitzt einen anerkannt hohen gesellschaftlichen Status. Er empfindet sich als den Mittelpunkt der medizinischen Versorgung und den Mittelpunkt eines Krankenhausbetriebes. Chefärzte treffen die medizinischen Entscheidungen, organisieren ihre Abteilungen, sind die Chefakquisiteure und Mini-Unternehmer mit Budgetverantwortung. Ihnen wird nicht nur die Verantwortung für das medizinische, sondern mittlerweile auch für das wirtschaftliche Ergebnis zugewiesen. Über viele Jahre hat diese Struktur Krankenhäuser nicht nur geprägt, sondern sie stark und leistungsfähig werden lassen. Heute aber zeigen sich immer mehr die Schwächen dieses Systems und ihre Auswirkungen sind auf das Deutlichste spürbar: in Form von Machtkämpfen, Konflikten und Langsamkeit.

Spätestens seit der Einführung der DRGs im Jahr 2003 gewinnt die Ökonomie an Bedeutung. Krankenhäuser stehen unter dem Druck, angemessene wirtschaftliche Ergebnisse zu erzielen. Diese Entwicklung ist zwar nicht neu, neu aber sind ihre Konsequenzen in Form von Krankenhausschließungen, Konzernbildungen und Privatisierungen. Es wird ernst. Wir erleben im Inneren der Unternehmen einen eskalierenden Konflikt zwischen ethischer Medizin und unethischer Ökonomie, geradezu lustvoll und stellvertretend ausgetragen zwischen Medizinern und ihrer (ökonomischen) Führung.

© Olivier Le Moal / Fotalia.com
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Über die Ursachen dieses Konfliktes sind sich alle Beteiligten rasch einig. Sie liegen mit ihrer Bewertung dabei erstaunlich falsch. Der systemische Ursprung dieses Konfliktes liegt nicht in der scheinbar natürlichen Dialektik von Medizin und Ökonomie. In Wirklichkeit rührt der Konflikt aus dem Zwang und der Notwendigkeit, die Prozesse einer Krankenhausorganisation effizient zu gestalten und sie kontinuierlich zu verbessern. Nur auf diese Weise lassen sich hohe Qualität und angemessene wirtschaftliche Ergebnisse in Zukunft erzielen.

Prozesse aber kennen keine Abteilungs- oder Chefarztgrenzen. Für das Unternehmen Krankenhaus als Ganzes verliert die ärztliche Entscheidung und das ärztliche Handeln zugunsten des Gesamten, des Übergreifenden und Gemeinsamen (relativ) an Bedeutung. Ohne herausragende ärztliche Entscheidungen und Praxis kann es keine herausragende Medizin geben. Ohne eine effiziente Organisation aber existiert weder ein qualitativ hochwertiger Versorgungsprozess, noch könnte ein Krankenhaus (wirtschaftlich) überleben. Die Gewichte verschieben sich von der Fähigkeit des Einzelnen zur Qualität des Ganzen.

Eine Geschäftsführung führt aber mitnichten einen Kampf gegen ein vermeintlich chefärztliches Machtstreben, überbordenden Egoismus und gar ärztliche Hybris, wie es so oft empfunden und kolportiert wird. In Wahrheit führt die Krankenhausführung einen Kulturkampf um Bedeutung, an dessen Ende mehr Gemeinsames, mehr Kooperation und mehr unternehmensbezogene Gesamtdisziplin stehen sollen. Die Frage lautet deshalb nicht: „Wie oder wann gewinnt eine Geschäftsführung die Lufthoheit über die Ärzteschaft? Die Kernfrage lautet stattdessen: Wie verändert sich eine Organisationskultur hin zu mehr Kooperation und mehr Gemeinsamkeit?

Die Parteien rüsten auf für den Kulturkampf

© freshidea / Fotalia.com
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Wir erleben seit Jahren eine formale und faktische Stärkung der Führungsinstitutionen. Hauptamtliche GmbH-Geschäftsführungen ersetzen faktisch das klassische Dreigestirn früherer Tage, bestehend aus der Krankenhausleitung mit ihrem Verwaltungsleiter, der Pflegeleitung und dem ärztlichen Direktor. Die GmbH-Geschäftsführung repräsentiert das Übergreifende, das Gemeinsame. Ihre Macht nimmt im gleichen Maße zu, wie das Gemeinsame an Bedeutung gewinnt. Sie stärkt ihre Instrumente, setzt sie ein und stößt dabei auf wachsenden Widerstand. Eine ganze Organisation rüstet auf.

Dabei sind sehr unterschiedliche Wege der kulturellen Kampfführung zu beobachten. Die einen verlieren sich in unendlichen Diskussionen, in quälender Überzeugungsarbeit oder versuchen es mit (finanziellen) Anreizen. Andere erhöhen den (psychischen) Druck, statuieren Exempel in Form von Entlassungen führen über Zahlen bzw. Ergebnisse. Manch einer sucht sein Heil in der Nachfolgeberufung, in der verstärkt auf vermeintlich soziale Persönlichkeitsaspekte Wert gelegt wird oder unverhohlen „schwache“ Nachfolger gesucht werden. Der Blumenstrauß an Führungsinstrumenten könnte bunter nicht sein.

Viele Akteure berichten deshalb auch über eine – zumindest empfundene – Spirale der Eskalation. Die anderen sprechen über ihre wachsenden Anstrengungen, die eigene Organisation zu verändern, aber nur kleinste Verbesserungen herbeizuführen. Eine solche Eskalation möchte auf Dauer niemand aushalten müssen. Sie kostet die Energie aller Beteiligten, die weder den Patienten noch den Mitarbeitenden und auch nicht Kapitalgebern bzw. Eigentümern zugute kommt.

Was braucht die Organisation?

Stellen wir uns stattdessen die Frage, was eine Organisation wirklich benötigt, um die Erwartungen ihrer Kunden maximal zu erfüllen, höchst mögliche Qualität zu erbringen und ein angemessenes wirtschaftliches Ergebnis zu erzielen.

© VRD / Fotalia.com
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Die Antworten sind – in aller gebotenen Kürze – rasch zusammengefasst: Sie benötigt maximal mögliche Transparenz über ihre Prozesse, klare operative Ziele, verbindliches, regelbasiertes und damit verlässliches (gemeinsames) Arbeiten und eine Führung, die ihre Mitarbeiter vor Ort dabei unterstützt, ihre Organisation stetig zu verbessern und all die Hindernisse zu überwinden, die ihnen die eigene Organisation ständig in den Weg stellt. Eine Organisation und ihre Mitarbeitenden benötigen außerdem Kompetenzen und Instrumente, um Verschwendung zu beseitigen, Probleme zu lösen und in einen Prozess der kontinuierlichen Verbesserung zu gelangen. Führung benötigt die Kraft, die aus dieser Veränderung entstehenden, unvermeidlichen Widerstände und Konflikte auszuhalten und sie konstruktiv zu bewältigen.

Viele dieser „Organisationsbedürfnisse“ können klassische Krankenhausorganisationen heute nicht erfüllen. Krankenhausorganisationen sind nach wie vor intransparent, regel- und standardrenitent und nicht darin geschult, methodisch professionelle Organisationsentwicklungsarbeit zu leisten. Sie sind auf Koexistenz und Abgrenzung, nicht auf gemeinsame Interessen und Kooperation ausgerichtet. Führung agiert hierarchisch und von ihren Schreibtischen aus als Forderer, nicht als Unterstützer vor Ort. In einem derartigen Umfeld ist Verbesserung nach modernen Maßstäben nur schwer zu erzielen.

Was wir heute an der Oberfläche als Konflikt zwischen Medizin und Ökonomie erleben, findet ihren eigentlichen Ursprung in dem stetigen Anrennen Aller gegen diese vorherrschenden Strukturen, Gewohnheiten und (In-)Kompetenzen einer Organisation, in der Individualismus groß geschrieben wird, medizinische Abteilungen ein großes Eigenleben führen und auf breiter Basis noch die Kompetenzen fehlen, gegen diese Strukturen strukturiert anzuverbessern oder, besser noch, diese zu verändern. Nicht der Ökonom oder der Chefarzt sind die originären Treiber dieses Konfliktes, sondern die Organisation selbst. Sie will – wie von Geisterhand geführt – die Erwartungen ihrer Patienten erfüllen und herausragende Ergebnisse erzielen. Sie wird jedoch durch die vorherrschenden Verhältnisse genau daran gehindert.

Deshalb besteht die wohl wichtigste Führungsaufgabe auch darin, die vorherrschenden Verhältnisse zu verändern, eine Kultur der Zusammenarbeit zu entwickeln und Kompetenzen aufzubauen, um dauerhafter Verbesserung überhaupt eine Chance zu geben.

Kulturentwicklung statt Kulturkampf

Krankenhausorganisationen ächzen landauf, landab unter der Last der politischen und selbst produzierten Knappheit. Heutige Führungsinstrumente entlasten sie nicht mehr, sie produzieren nur neue Knappheit. Die Organisation sucht sich ein Ventil und findet es mit lautem Getöse im Dauerstreit zwischen Medizin und Ökonomie. Eine Lösung bringt dieses Getöse aber nicht.

Kultur verändert sich nicht durch Ansagen, Drohungen, Präsentationen. Sie verändert sich nicht einmal durch kommunikatives Überzeugungs-Dauerfeuer. Jeder Führende verschleißt sich nur selbst, redet er kontinuierlich gegen die vorherrschenden Gewohnheiten und Überzeugungen an. Irgendwann muss etwas passieren, das Reden Wirkung zeigen, Drohungen in Taten münden, will er nicht sein Gesicht, seinen Status und sein Standing verlieren. Kultur ist nichts anderes als gelebte Gewohnheit und Erfahrung. Beides ändert sich nur durch neue Erfahrungen, aus denen dann im Laufe der Zeit neue Gewohnheiten entstehen. Eine andere Möglichkeit gibt es nicht. Es kann deshalb nur einen erfolgversprechenden Weg geben, wie Krankenhäuser effizienter, besser und wirtschaftlicher werden: sie müssen in einen Prozess der Veränderung eintreten, in der neue Erfahrungen entstehen, sich Gewohnheiten verändern und Kooperation nicht herbeigeredet, sondern aus der betrieblichen Notwendigkeit und einem gesteuerten Prozess der Veränderung entstehen. Führung redet nicht über Veränderung, sie führt sie herbei, befördert sie – und lässt eine neue Kultur der Zusammenarbeit entstehen.

Nicht das System ist falsch

Es wäre unkorrekt, würde man dem System, dem Chefarzt oder einem Geschäftsführer die Schuld daran geben, dass Verbesserung mühsam bis unmöglich erscheint. Der Konflikt zwischen Medizin und Ökonomie bzw. der Arzt-Geschäftsführer-Konflikt ist kein Berufsgruppen oder -rollenkonflikt. Das erscheint uns nur so. Es handelt sich um einen Konflikt der unbewegbaren Strukturen, die sich hier stellvertretend abarbeiten, anstatt ihn auflösen. Die Auflösung dieses Dauer-Disputs ist eine wichtige, wenn nicht DIE wichtigste Führungsaufgabe im Krankenhaus. Die besten Führungskräfte und die besten Mitarbeitenden sind nicht in der Lage, dauerhaft gegen vorherrschende, fehlerhafte Strukturen und mangelnde (Organisations-)kompetenzen anzukämpfen, genauso wenig, wie sich eine Organisation gegen falsche Strategien erfolgreich wehren kann. Falsche Rahmenbedingungen müssen verändert, nicht bekämpft werden. Patienten benötigen die Kooperation aller Beteiligten, nicht ihre Konkurrenz.

Berlin, 19.12.2015

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„Wirksam führen – Ärztinnen und Ärzte in Führung“ von Jörg Gottschalk 

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Ärztliche Führung in Kliniken verändert sich in bemerkenswerter Geschwindigkeit. Nach zehn Jahren der Zentralisierung, des Outsourcings und des Cost Cuttings werden Ärztinnen und Ärzte in neuen Rollen gebraucht Ihre Bedeutung für Erfolg, Qualität und Wirtschaftlichkeit ihrer Unternehmen steigt: Sie werden zu Gestaltern und Entwicklern ihrer Organisationen. Erfolgreiche Organisationsentwicklung gehorcht heute völlig anderen Regeln als noch vor zehn oder zwanzig Jahren. Mit ihr verändern sich die Anforderungen an Führung in einer Weise, für die es keine bewährten Kochrezepte gibt. Wirksam führen will deshalb kein Kochbuch sein nach dem Motto: wenn das passiert, dann tun Sie das. So leicht ist Führung nicht. Es geht vielmehr um das Verstehen von Organisationen, ihrer Komplexität und den Führungsaufgaben, die aus diesem „Wirrwar“ erwachsen.

Wirksam führen beschreibt Führung erstmals als Dreiklang von Führungs-, Methoden- und Veränderungskompetenzen. Führung beginnt mit dem grundlegenden Verstehen der eigenen Organisation, ihrem komplizierten Beziehungsgeflecht und den (neuen) Erwartungen, die an Führung gestellt werden. Führungsaufgaben wandeln sich: Kooperation fördern, Konflikte lösen, Transaktionskosten senken, Zukunft gestalten und Mitarbeiter führen sind die Kernaufgaben der Zukunft. Der einsame Kapitän auf der Brücke gehört längst der Vergangenheit an. Das Buch beschreibt einen Weg, wie ärztliche Führung wirksam agieren kann, ihre Organisationen systematisch weiterentwickelt, allgegenwärtige Verschwendung erkennt und mit Hilfe einfacher, aber wirkungsvoller Methoden beseitigt. Das Ziel: die eigene Abteilung in einen Prozess der Veränderung führen und dazu beitragen, Qualität und Ergebnis der Abteilung und des Unternehmens kontinuierlich zu verbessern. Wirksam führen ist zugleich Sach-, Geschichten- und Erfahrungsbuch. Kritisch, unterhaltsam und lehrreich. Es schreibt nicht über Führung. Es handelt von Führung. Und es räumt auf mit zahlreichen Führungs-Mythen.

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