Rettung für die Rettungsstelle

Rettung für die Rettungsstelle

Autor: Jörg Gottschalk

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Die Zeit läuft!

Menschen in Not erleben Rettungsstellen heute als Ort des Wartens und des Zuständigkeits-Wirrwars. Sie haben aber keine andere Wahl, wenn die ambulante Notfallversorgung ihren Aufgaben immer weniger gerecht wird. Krankenhäuser erleben ihre Ambulanzen überwiegend als defizitäres, personalintensives, unplanbares schwarzes Loch, das unabwendbar den zunehmenden Patientenstrom bewältigen soll, aber kaum kann. Die organisatorischen Probleme werden manches Mal mit einem erhöhten Personaleinsatz überdeckt oder mit Neubauten verkleistert. Warten wird für Patient_innen dann vielleicht angenehmer, aber nicht weniger. In einer herkömmlichen Rettungsstellenorganisation verbergen sich ungeahnte Verbesserungs- bzw. Qualitäts- und Effizienzpotenziale. Sie lassen sich aber auf den herkömmlichen Wegen nicht heben. Wie es gehen kann, davon soll dieser Beitrag handeln.

Ein Beispiel

In Vorträgen und Publikationen habe ich in den letzten 2 Jahren über Lean-Management-Projekte berichtet, die ich während meiner Zeit als Geschäftsführer in einem Berliner Krankenhaus (weitgehend) erfolgreich umgesetzt habe. Die Einführung der Lean-Methode in der Rettungsstelle gilt in diesem Kontext als das unbestritten erfolgreichste Teilprojekt.

Die Ergebnisse in Kürze:

  • Mehr als 50% Reduktion der durchschnittlichen Wartezeit auf nunmehr ca. 100 Minuten.
  • Signifikante Reduktion der Streuung, d.h. der Anteil der Patienten, die zwei und mehr Stunden warten müssen.
  • die Transparenz im Prozess wurde so erhöht, dass patientenbezogene Ursachenanalysen bei Ausreißern ohne viel Aufwand jederzeit durchgeführt und in neue Verbesserungsmaßnahmen überführt werden konnte.
  • Eine Regelkommunikation zwischen den Beteiligten wurde installiert, so dass kontinuierliche Verbesserunggsmaßnahmen auf der Basis von Zahlen, Daten und Fakten transparent möglich wurden.
  • Die Patientenzufriedenheit wurde sicht- und messbar erhöht werden.
  • Die erzielte Leistungssteigerung betrug mehr als 25% innerhalb von 3 Jahren (in Berlin), ohne wesentlichen Personalmehrbedarf.
  • Die Zielgenauigkeit der Aufnahme von Notfallpatienten wurde deutlich verbessert und der Aufwand für ausschließlich ambulant behandelte Patient_innen  verringert.

Wir haben in diesem Prozess viel Grundsätzliches gelernt:

  • Das Potenzial liegt im Prozess selbst und vor allem darin, Kontinuität in der Verbesserungsarbeit herzustellen. Rettungsstellen sind zu komplex, um sie from the scratch zu konzeptionieren. Sie müssen sich entwickeln.
  • Eine Rettungsstelle kann und darf nicht die Probleme anderer Stellen in der Klinik lösen. Diese Probleme müssen genau dort gelöst werden, wo sie entstehen. Prozessprobleme im stationären Bereich und in der Rettungsstelle bewirken sich grundsätzlich gegenseitig.
  • Rettungsstellen sind deutlich plan- und strukturierbarer als zuvor gedacht, wenn grundlegende Prozessgrundsätze umgesetzt, vollständige Transparenz hergestellt und Mitarbeiter befähigt werden, selbständig und kontinuierlich Verbesserungen vorzunehmen.
  • Es handelt sich um einen umfassenden Change Prozess, nicht um ein isoliertes „Rettungsstellenprojekt“. Es werden grundlegend andere Prozesslogiken notwendig, Zuständigkeiten und Entscheidungsprinzipien verändern sich genauso wie die zu setzenden Prioritäten. Wenn das Defizit groß und die Abhängigkeit der Fachabteilungen von dem Zufluss von Patient_innen aus der Rettungsstelle groß ist, dann gilt: Vorfahrt für die Rettungsstelle!

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Das Potenzial

Das eigentliche Potenzial einer Rettungsstelle liegt deshalb auch nicht primär in der Reduktion ihres Defizites. Das wird in der Regel ohnehin unkorrekt berechnet, denn der budgetmäßige Rettungsstellenzuschlag eines Krankenhauses wird meist fälschlicherweise dem stationären Sektor zugeschlagen. Das Potenzial liegt vielmehr in einer real erzielbaren Qualitätssteigerung, einer deutlichen Erhöhung der Patientenzufriedenheit und in den rechenbaren Auswirkungen auf den stationären Bereich: qualitativ und ökonomisch sinnvolle Aufnahmeentscheidungen, eine steigende (qualitative) Aufnahmequote und  erzielbare Leistungssteigerungen von ökonomisch substanziellem Gehalt.

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Potenzial Rettungsstelle

In einer durchschnittlich großen Rettungsstelle mit ca. 25.000 Patient_innen pro Jahr führt eine Leistungsteigerung von 5% pro Jahr und eine (qualitative) Steigerung der Aufnahmequote um 4-Prozentpunkte zu einer Umsatzsteigerung von 7.000.000 Euro in 3 Jahren.

Projektziele

Die Optimierung einer Rettungsstelle bedeutet nicht nur ein „Rettungsstellenprojekt“, sondern löst einen umfassenden Change Prozess aus. Bestehende Probleme in einer Rettungsstelle sind niemals alleine und isoliert von den sie umgebenden und sie bewirkenden Klinikprozessen zu lösen. Wirkliche Veränderungsprojekte setzen fast immer eine Veränderung existierender Entscheidungsstrukturen voraus. Sie führen unweigerlich zu neuen Denkmustern darüber, wie Verbesserungen in komplexen, zumeist sehr sicherheits- und damit stabilitätsorientierten Organisationen überhaupt erzielbar sind.

In solchen Veränderungsprozessen existiert nach unserer Überzeugung nicht nur ein Ziel, sondern wir sprechen immer gleich von drei Zielen:

3 Ziele der Veränderung
3 Ziele der Veränderung

Verbesserungen in einer Rettungsstelle lassen sich nachhaltig erzielen, wenn  Mitarbeiter_innen und Entscheidungsträger konsequent eigene Kompetenzen aufbauen, die sie in die Lage versetzen, die avisierten Veränderungen selbst und in Eigenregie herbeizuführen. Organisationsverbesserungen sind keine Einmalprojekte, sondern eine Daueraufgabe. Sie lassen sich nicht von Außen – z.B. durch Berater – umsetzen. Sie werden künftig von Innen betrieben. Sie sind im engeren Sinne nicht einmal Projekte, denn welches Ende sollten sie jemals nehmen?

Heute lassen sich Verbesserungen nicht mehr (vorab) konzeptionieren. Die Frage, wie die optimale Rettungsstelle aussieht, kann niemand ernsthaft beantworten. Schon die Frage wäre zu komplex. Organisationen entwickeln sich kontinuierlich. Eine einmal erreichte Verbesserung zeigt neue Schwächen manchmal an ganz anderen Stellen in einer Organisation, die in der Folge angegangen werden können. Oft schaffen erzielte Verbesserungen an der einen Stelle geradezu erst die Voraussetzungen für Veränderungen an anderer Stelle. Alles passiert entlang einer klaren Prozesslogik und ist ausgerichtet auf ein gemeinsames Ziel. In dieser Form der Verbesserungsarbeit fokussiert sich ein Beraterauftrag ausschließlich darauf, den Verbesserungsprozess initiativ zu begleiten, die Organisation entscheidungsfähig werden zu lassen, die Kompetenz der Mitarbeiter_innen und der Organisation zur Eigenarbeit zu entwickeln und sich dann so schnell wie möglich wieder zurückzuziehen. Der Berater führt nicht das Projekt, sondern leistet ausschließlich punktuelle Hilfe zur Selbsthilfe. Entsprechend selektiv sind seine Einsätze.

Wie Organisationen und Menschen lernen

Soll eine Rettungsstelle optimiert werden, geht es eben nicht um die Frage, wie eine Rettungsstelle künftig optimal aufgestellt werden muss. Es geht darum, organisationelles Lernen in Gang zu setzen und in eine spürbare Kontinuität zu bringen.

Aber: Wie lernen Organisationen eigentlich? Organisationen lernen nicht anders, als es Menschen tun. Denn es sind die Menschen, die diese Veränderungen bewirken müssen. Lernen vollzieht sich immer durch Wissenserwerb, ausprobieren und Feedback. So lernen Kinder, so lernen wir uns durch unser Leben und unsere beruflichen Karrieren. So lernen auch Organisationen und auch Ihre Rettungsstelle. In kleinen Schritten.

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Kleine Schritte der Veränderung

Mit dem Nordstern definiert die Führung den langfristig wünschenswerten Zielzustand, qualitativ und quantitativ. Alle Verbesserungsmaßnahmen und die dazu notwendigen Entscheidungen orientieren sich an diesem Langfrist-Zustand. Sämtliche Schritte werden ausschließlich daran gemessen, ob sie die Organisation diesem Ziel näher bringen. Der Nordstern beschreibt beispielsweise einen Maßstab für Zufriedenheit, maximal akzeptierte Wartezeiten oder auch die angestrebte Konversionsrate (Aufnahmequote). Er kann Prozesskennzahlen definieren, wie eine maximal akzeptierte Zeit, bis ein Patient / eine Patientin einen Arzt zu Gesicht bekommt. Der Fantasie sind keine Grenzen gesetzt.

Wirklich wichtig ist nur: der Nordstern beschreibt einen Zielzustand, von dem heute noch niemand weiß, wie er oder ob er jemals erreicht werden kann. Er spiegelt die Vision wieder, die Führung für ihre Organisation entwickelt.

Lernen vollzieht sich dann in kleinen Schritten und baut kontinuierlich auf den einmal gemachten Erfahrungen auf – den guten wie den schlechten. Erfahrung lässt sich bekanntlich nicht planen, ebenso wenig wie sich eine optimale Rettungsstelle planen lässt. Denn geplant werden kann nur das, was bereits bekannt oder zumindest absehbar ist. Hier aber bewegen sich alle Beteiligte ganz zwangsläufig in ihrer persönlichen Komfortzone. Das, was in einer (noch) unbekannten Zone vielleicht möglich wäre, ist zu diesem Zeit ja zwangsläufig noch unbekannt und kann logischerweise nicht geplant werden. Das ist der zentrale Unterschied zwischen Fortschritt planen und Fortschritt lernen.

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Komfortzone

Tilo Schwarz (lernzone) hat das in seinem Vortrag zum Thema „die Verbesserungskata“ wunderbar beschrieben: „Wir wissen heute weder, was wir morgen können müssen, noch wissen wir, wie wir dahin kommen.“

Vor 15 Jahren hätten wir vermutlich kein iPad bauen können, noch hätten wir gewusst, dass wir eines hätten bauen sollen. Auf dem Weg zum Unbekannten liegt die „Todeszone“, die Zone des Unbekannten. Diese Zone aber muss in jedem einzelnen Projekt und in jedem neuen Schritt neu betreten werden. Nur so lässt sich sukzessive lernen, wie ein Hindernis auf dem Weg zum Zielzustand überwunden werden kann, wie die Ursachen eines Problems behoben werden und das Problem so gelöst wird. Auf diese Weise entsteht Fortschritt.

Kaizen erklärt deshalb die Verbesserung einer Organisation in vielen, kontinuierlich kleinen Schritten zum eigentlichen Ziel einer Organisation. Zielzustände können nachvollzieh- und messbar definiert werden und sind in kurzer Zeit umzusetzen. Die Hürde liegt notwendigerweise hoch, außerhalb der Komfortzone, aber eben nur für den nächsten Schritt. In ihrer gegenseitigen Abhängigkeit von einander können angrenzende Prozesse, Vorgänge oder Abteilungen von den Fortschritten an anderer Stelle direkt profitieren und umgekehrt.

Mike Rother, der Autor des Erfolgsbuches „die Toyota Kata“ empfiehlt: Um eine Veränderungskultur in einer Organisation zu implementieren braucht es Routinen, aus denen eine Kultur erst entstehen kann. Die große Fangemeinde der Kata-Bewegung in der Industrie und ihre Berater arbeiten beinahe vollständig mit dem Kata-Prinzip und den darin enthaltenen 5 Fragen:

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Coaching-Kata

 

Der Grundgedanke lautet (stark vereinfacht): Wenn viele oder alle Mitarbeiter sich in genau dieser Reihenfolge eine Frage nach der anderen beantworten und sofort angehen, wird in kleinen Schritten kontinuierlich ein Verbesserungseffekt eintreten. Wird dabei jeweils nur ein Faktor geändert, lässt sich wissenschaftlich arbeiten, was bedeutet: die Wirkung der Veränderung auf den zu erzielenden Zustand wird messbar. Ändert man dagegen alles gleichzeitig, lässt sich kaum mehr valide feststellen, was genau zu der erzielten Wirkung beigetragen hat. MitarbeiterInnen werden auf breiter Front in der Verbesserung-Kata geschult, installierte Coaches (oft im Range eines Abteilungsleiters, Oberarztes oder einer Chefärztin) schulen ihre Mitarbeiter und sorgen dafür, dass kontinuierlich neue Ziele gesetzt, Maßnahmen umgesetzt und deren Wirkungen gemessen werden. Führung bewegt sich wieder an den Ort des Geschehens, genannt GEMBA Walk.

Die 2 Ebenen der Veränderungsarbeit

In einer Rettungsstelle – wie in jedem Organisationsbereich und in jedem Unternehmen – vollzieht sich Veränderungsarbeit auf zwei Ebenen: der Projektebene und der Kommunikations- und Entscheidungsebene.

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Zwei Ebenen der Projektarbeit

Auf der Projektebene lernen Projekt- und Rettungsstellenmitarbeiter_innen notwendige Methoden, das Handwerkzeug also. Es werden Workshops durchgeführt, es wird sofort ausprobiert und umgesetzt, gemessen und korrigiert. Vieles wird bereits auf der Arbeitsebene entschieden und unmittelbar in die Praxis überführt.

Nichts aber ist frustrierender, demotivierender für Veränderungsarbeiter_innen, sobald sie einmal in den Fluss kommen, als die Ergebnisse ihrer Arbeit nicht sofort ausprobieren und umsetzen zu können. Fehlende Kommunikation und schleppende Entscheidungen wirken wie eine Vollbremsung für das Projekt. Kliniken, mit ihren oft unklaren und komplexen Entscheidungsstrukturen, scheinen für dieses Problem geradezu prädestiniert zu sein.

Aus diesem Grund stellen wir in Projekten Regeln auf. Ein Großteil der operativen Entscheidungen wird auf die Projektebene verlagert, die regelmäßig in einem Steuerkreis über ihre „Versuche“, Schritte und Ergebnisse berichtet. Steuerkreise werden so vorbereitet, dass dort zu treffende Entscheidungen möglichst sofort getroffen werden können. Das Projekt erhält eine derart hohe Priorität, dass ein direkter und kontinuierlicher Zugang der Projektleitungsebene zu ihrer Führung auch kurzfristig möglich gemacht werden kann und auf diese Weise jede Art von Kommunikation auf eine direkte, kontinuierliche Basis gestellt wird.

Entscheider nehmen sich die Zeit, regelmäßig und formlos vor Ort die Arbeiten zu begleiten. Selber sehen und erleben ist der einfachste und effizienteste Weg, Entscheidungen sicher und schnell zu treffen. Außerdem verpflichten sich die Verantwortlichen, alle nicht an die Projektebene delegierbaren Entscheidungen innerhalb von einer Kalenderwoche zu treffen. Dabei werden nur wenige Ausnahmen zugelassen: wenn es sich um strukturell schwierige Entscheidungen handelt oder um Themen, die einen relevanten Investitionsbedarf nach sich ziehen. Ein höherer Zeitbedarf entsteht manchmal dann, wenn es sich um abteilungsübergreifende Entscheidungen handelt, die einen aufwendigeren Informations- und Kommunikationsprozess voraussetzen.

Dieses Bild hat gerade Urlaub.Insgesamt aber gilt: Vorrang für die Rettungsstelle! 

Die Führungsebene erlebt vor Ort das, was tatsächlich passiert, sie kommuniziert ohne Barrieren, entscheidet schnell und übernimmt die Aufgabe, sämtliche Hindernisse zu beseitigen, die die Veränderungsarbeit vor Ort (ver-)stört. Die Erfahrung zeigt eindeutig und immer wieder neu: Projekte scheitern selten an fehlenden Ideen oder mangelnder Information, sondern an mangelnder Kommunikation, fehlender Unterstützung seitens der Führung und an zähen, den Fluss und die Kreativität lähmenden Entscheidungsprozessen. In vielen Kliniken bedeutet diese Veränderung bereits einen gewaltigen und gleichwohl mühevollen (Fort-)Schritt.

Was ich deutlich machen möchte: wer heute eine Rettungsstelle nachhaltig verändern möchte, der initiiert nicht etwa ein isoliertes „Rettungsstellenprojekt“, sondern unweigerlich einen umfassenden Change Prozess. Der oder die verändert Entscheidungsstrukturen und Denkmuster. Er oder sie schafft eine Kultur der Veränderung, die es erst erlaubt, von Innen heraus und selbständig Veränderung zu betreiben. Prozess, Führung und Kultur verbinden sich zu einer logischen Einheit.

Ein funktionierender Prozess wird erst durch eine unterstützende und gleichsam konsequente Führung zur einer gelebten Kultur.

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Prozess – Führung – Kultur

Eine Veränderungskultur entsteht, wenn möglichst viele Mitarbeiter_innen nach einheitlichen Mustern arbeiten und eben diese Veränderungen kontinuierlich betreiben.

Sie werden dabei von ihren Führenden fachlich und methodisch unterstützt und eng begleitet. Eine Veränderungskultur setzt voraus, dass erfolgreiche Maßnahmen und einmal getroffene Entscheidungen konsequent umgesetzt werden. Wenn ein Behandlungsstandard eingeführt wird oder Eskalationsregeln geschaffen werden, dann muss Führung  konsequent dafür sorgen, dass eben diese Standards und Regeln eingehalten werden. Hindernisse beseitigen, Entscheidungen treffen und dafür sorgen, dass Entscheidungen umgesetzt und eingehalten werden: das ist Führung. Entscheidungen werden regelmäßig überprüft und können jederzeit verändert werden. So lange sie aber gelten, werden sie auch eingehalten. Immer.

Lean Grundsätze

Wir bedienen uns in unseren Projekten dem Lean Management Werkzeugkoffer. In der Grundlogik von Lean existieren neben der Reduktion von Verschwendung zwei weitere Handlungsfelder, die der Vollständigkeit halber hier zumindest Erwähnung finden sollen.

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Lean Haupthandlungsfelder

 

Verringern der Variabilität und der Innflexibilität habe ich in anderen Beiträgen auf Dialogue with Aliens ausführlicher beschrieben.

Was genau ist im Lean Management aber mit Verschwendung gemeint?

Es gibt gemeinhin drei Arten/Kategorien von Verschwendung, von der eine natürlich keine Verschwendung darstellt:

1. Wertschöpfung ist das, was zu maximieren ist, wenn es um die Frage von Qualität und Effizienz geht. Wertschöpfung ist das, wofür der Patient/die Patientin bereit wäre zu bezahlen – müsste er/sie denn bezahlen. Diese Leistungen kommen ihnen direkt zu Gute oder tragen zumindest direkt zur Verbesserung ihres Gesundheitszustandes bei: diagnostische Maßnahmen, eine OP, ein Arzneimittel oder eine Blutabnahme. In vielen Fällen erlebt oder sieht der Patient/die Patientin diese Leistung.

2. Notwendige Verschwendung ist Verschwendung, aber – wie das Wort schon sagt – eben notwendig. Man kann sie nicht unter den Tisch fallen lassen, auch wenn der Patient/die Patientin nicht freiwillig dafür bezahlen würde und auch weder direkt noch in direkt ein Bezug zu seiner Genesung hergestellt werden kann. Klassische Beispiel für diese Kategorie sind Rechnungen schreiben, Dokumentationen, Teambesprechungen ohne direkten medizinischen Bezug oder die Reparatur eines MRT. Die Zuordnung kann nicht immer eindeutig vorgenommen werden. Zum Leidwesen einer Krankenhausverwaltung fallen beinahe sämtliche Verwaltungsleistungen in diese Kategorie.

3. Verschwendung ist Verschwendung und sie ist für nichts gut. Niemals. Könnte man sie eliminieren, ginge weder dem Krankenhaus, noch dem Patienten/der Patientin etwas verloren.

 

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Verschwendungskategorien

 

Die Lean Methodik unterscheidet in der Regel folgende Verschwendungsarten:

 

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die 7 Verschwendungsarten
(1-2)

 

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die 7 Verschwendungsarten 3-4

 

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die 7 Verschwendungsarten 5-6

 

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die 7 Verschwendungsarten 7

 

Lesen Sie gerne mehr zum Thema Verschwendung in den Beiträgen 11 – 19 auf Dialogue with Aliens. Wer einen ersten, krankenhausbezogenen und sehr praktischen Einblick in die Lean Methode bekommen möchte, dem empfehle ich das Buch von Andreas Scholz.

Optimierungsansätze

Keine Rettungsstelle gleicht der anderen. Was bei Ihrem Nachbarn funktioniert, kann bei Ihnen völlig wirkungslos sein. Sie werden es herausfinden. Trotzdem lässt sich auch von anderen lernen. In vergangenen Projekten haben sich Optimierungsansätze deutlich herauskristallisiert, die für den Erfolg von Veränderung zweifellos mit entscheidend waren.

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Optimierungsansätze RTST

Diese Erfahrungen lassen sich nutzen und – Ausprobieren! Sie werden sicherlich aber weitere Wege und Lösungen finden.

Zeit und Geld

Rettungsstellen sind komplexe Angelegenheiten, der Mitarbeiterstamm ist meist dünn und das Patient_innen-Aufkommen scheinbar schwer planbar und schwankend. Der Betrieb lässt sich nicht aussetzen, an eine alternative Stelle verlagern oder von anderen Mitarbeiter_innen übernehmen. Jede Optimierung erfolgt also zwangsläufig am „offenen Herzen“. Das Problem ist am Ende des Tages immer: Zeit. Ohne Zeit kann keine Veränderung passieren.

So sicher ich mir mittlerweile bin, dass Veränderung und Verbesserung wirksam und zu beherrschbaren Kosten nur auf diese Art und Weise erfolgen kann, so sicher bin ich mir auch, dass Projekte unweigerlich scheitern werden und müssen, wenn Führung nicht in einem Punkt ganz klar ist: Es wird Zeit und Geld in die eigene Organisation investiert.

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Ohne die Bereitstellung zeitlicher Kapazitäten Ihrer Mitarbeiter_innen lässt sich keine Verbesserung erzielen. Denn in dieser Logik lässt sich die Zeit eigener Mitarbeiter_innen nicht extern ersetzen. Es ist zweifellos mühsam und braucht ein wenig Fantasie. Vielleicht müssen Vertretungen bezahlt, Mehrarbeit vergütet oder Workshops in Hotels durchgeführt werden. Doch ohne Zeit wird jeder investierte Euro vermutlich wirkungslos verrauchen.

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