Lean Hospital Management – von Push zu Pull (4)

 

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Hier geht es zum Teil 1: Lean Hospital – die Suche nach dem neuen Weg.

Hier geht es zum Teil 2: Lean Hospital – die Grundlagen

Hier geht es zum Teil 3: Lean Hospital – die Hauptfeinde einer Organisation

Autor: Jörg Gottschalk

Wenn Sparen, Zentralisieren und Outsourcen an ihre natürlichen Grenzen stoßen, beginnt die Suche nach einem zukunftsfähigen Weg, auf dem die Wettbewerbsfähigkeit eines Krankenhauses langfristig erhalten oder gar ausgebaut werden kann. Wie dieser Weg aussieht und welche Zutaten für das erfolgreiche Beschreiten dieses Weges erforderlich sind, darum soll es in der Reihe “Lean Hospital Management oder was kommt nach dem Sparen” gehen.

Der Weg ist kein neuer, er wurde bereits ausführlich erprobt. Er basiert auf den Ideen und Werkzeugen des Lean Managements, das seit Jahrzehnten zum Erfolg des industriellen Sektors beiträgt und dort längst nicht mehr wegzudenken ist. Der Ansatz lässt sich ohne Abstriche auf die Bedingungen und Erfordernisse eines Krankenhauses übertragen – auch wenn hier keine Autos gebaut werden.

In diesem vierten Teil von „Lean Hospital Management oder was kommt nach dem Sparen“ beschreibe ich die technische Grundlage für effiziente Prozesse: Das Prinzip von Push zu Pull.

Es gibt kein Patentrezept

Von Push zu Pull beschreibt die Grundlogik der Prozessgestaltung im Lean Management. Es existiert keine Blaupause für ein exzellentes Krankenhaus, nicht einmal für einen bestimmten Prozess. Es gibt kein Patentrezept für die beste Intensivstation, den effizientesten OP oder die produktivste Innere Abteilung. Lean betont stets die Individualität eines jeden Organisationsbereiches und jeden Vorgangs, denn Führungskräfte und Mitarbeitende unterscheiden sich ebenso voneinander wie Gebäude, das Leistungsspektrum,  IT-Systeme, eingesetzte Geräte und Medizinprodukte. Es existieren Millionen von Varianten. Schon deshalb muss jede Lösung einmalig sein.

Die Grundprinzipien, von denen die Qualität und die Effizienz medizinischer Prozesse maßgeblich bestimmt werden, folgen dagegen einer einheitlichen Logik. Je intensiver eine Organisation diese Prinzipien anwendet und sich ihre Behandlungsprozesse diesem methodischen Ideal annähern, um so besser und wirtschaftlicher werden sie sein.

Um genau diese Prinzipien geht es im Kapitel von Push zu Pull.

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Von Push zu Pull © Jörg Gottschalk

Das Prinzip Push

Weite Teile eines Krankenhauses funktionieren nach dem Push-Prinzip. Patienten werden einbestellt, weil es freie Betten oder freie OP-Kapazitäten. Die dahinter stehende Regel lautet: die Planung geht vom jeweiligen Engpass aus.

Wird ein Patient aufgenommen und durch die bettenführende Abteilung behandelt, fordert sie in der Regel weitergehende Diagnostik an. Sie berücksichtigt dabei weder die dort jeweils zur Verfügung stehenden Kapazitäten, noch lässt sie diesen Bereichen einen ausreichenden planerischen Vorlauf. Alles soll möglichst sofort passieren, damit sich die Verweildauer eines Patienten nicht unnötig verlängert.

Diese Planungsvariante entspricht einem sehr rationalen Verhalten, denn Betten und OP-Kapazitäten stellen in den meisten Krankenhäusern den wichtigsten Engpass dar. Es wäre  eine organisatorische Überforderung, stets die Kapazitäten aller unterstützenden Diagnostikbereiche im Blick zu halten und an ihnen die eigenen Aufnahmeentscheidungen zu orientieren. Das Verfahren wäre zu komplex, als dass es erfolgreich sein könnte. Im Durchschnitt wird es schon passen.

Was in solchen Fällen geschieht ist, dass Patienten förmlich in eine Organisation gepusht werden und der Lieferant (z.B. das Röntgen) zusehen muss, wie es diese (zufällige) Belastungssituation beherrscht. Die Folge: Patienten warten, Staus entstehen, die Verweildauer verlängert sich, es entsteht Kommunikationschaos.

Staus entstehen, wenn der Arbeitsanfall von Prozessschritt zu Prozessschritt unterschiedlich verteilt und die Kapazitäten der Einheiten nicht so aufeinander abgestimmt sind, dass ein Patient ohne Unterbrechungen durch den Prozess fließen kann. Weil Aufgaben fast immer ungleich verteilt sind, benötigt jeder Arbeitsplatz unterschiedlich lange, weshalb der Fluss von Arbeitsstation zu Arbeitsstation mehrfach unterbrochen wird. Es geht nicht weiter!

Wartezeiten oder Staus geben stets einen sichtbaren Hinweis darauf, dass Arbeit in einem System ungleich verteilt ist oder erforderliche Kapazitäten, zumindest temporär, nicht aufeinander abgestimmt sind.

Weil auftretende Staus für die pushenden Organisationseinheiten selten erkennbar sind, denn sie finden meist weit weg von dem eigenen Arbeitsplatz statt, besteht für die Akteure Unklarheit darüber, wo ein Prozess hakt bzw. was sie mit ihrem Handeln an anderen Stellen in ihrer Organisation auslösen. Selbst wenn sie wollten, hätten sie keinen erkennbaren Grund, anders zu agieren oder gar zu helfen, denn es herrscht Intransparenz. Die Folge: es entstehen Wartezeiten, die Beteiligten leiden unter kurzfristigen Terminverschiebungen, Transporten, ungeplanter Mehrarbeit, Überforderung und vielem mehr. Die Verweildauer steigt.

In Fluss bringen

Der erste methodische Schritt zur Verbesserung eines Prozesses besteht darin, notwendige Arbeitsschritte in eine sinnvolle Reihenfolge zu bringen.

Die Arbeitsplätze in einem Krankenhaus sind selten in ihrer logischen Prozessreihenfolge angeordnet. Sie verteilen sich – meist historisch gewachsen – über einen langen Flur, mehrere Etagen oder befinden sich gar in unterschiedlichen Gebäuden. Zwischen den Arbeitsplätzen werden weite Wege zurückgelegt, entweder von Patienten oder Mitarbeitenden oder beiden. Mitarbeitende verbringen auf diese Weise wertvolle Arbeitszeit mit unproduktiver Tätigkeit (Laufen), Staus bzw. Probleme sind nicht erkennbar und die persönliche Verbundenheit jedes Einzelnen mit der Funktionsfähigkeit eines Prozesses geht verloren.

Der erste Schritt in der Neugestaltung von Prozessen besteht deshalb darin, notwendige Prozessschritte  in eine sinnvolle, möglichst räumliche Reihenfolge zu bringen. Mit diesem Veränderungsschritt werden zwar weder die Arbeitsverteilung verändert, noch die Art bzw. Inhalte der Arbeit selbst. Nach wie vor existieren Ungleichheit und Staus. Dennoch gewinnt der Prozess gleich in zweifacher Weise: Wege werden reduziert und Staus erkennbar. Ein Behandlungsprozess, der (auch) räumlich in seiner natürlichen Abfolge durchgeführt wird, muss alleine aus diesen Gründen  weniger Verschwendung aufweisen als zuvor und – für die Steuerung und die weitere Optimierung von Bedeutung – Probleme werden erstmals transparent.

Jede organisatorische Maßnahme, die darauf abzielt, eine räumlich strukturelle Ordnung zu schaffen, die der realen Behandlungskette entspricht, führt nicht nur zu einer Verringerung von Wegezeiten, sondern verändert unmittelbar die Dynamik und die Flexibilität eines Prozesses. Je besser es gelingt, einen Behandlungsprozess in seiner natürlichen Reihenfolge anzuordnen, umso weniger Verschwendung wird er aufweisen. Er wird transparenter, klarer, flexibler und dynamischer. Er wird besser.

In Takt bringen

Ein effizienter Behandlungsprozess hat viel gemein mit einem Symphonieorchester. Ein Orchester folgt einem gemeinsamen, „stillen“ Takt. Innerhalb dieses Taktes spielt jedes Instrument seine eigenen, unterschiedlichen Notenreihen und es spielt unterschiedlich viele Noten. Der gemeinsame Takt verbindet die Musiker und ihre Instrumenten zu einem harmonischen Ganzen. Wie würde ein Orchester wohl klingen, gäbe es keinen Takt?

Behandlungsprozesse funktionieren sehr ähnlich. Damit ein Patient ohne Unterbrechungen durch ein Krankenhaus fließen kann, müssen sämtliche dazu nötigen Tätigkeiten einem einheitlichen Rhythmus folgen, einem Takt.

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Im Takt © Jörg Gottschalk

Innerhalb dieses Taktes erbringt jeder Prozessschritt seine eigenen, spezifischen Leistungen. Würden sämtliche Tätigkeiten mit ihrem jeweils erwarteten Teilergebnis innerhalb dieses Taktes abgeschlossen, also zu einem gemeinsamen, einheitlichen Zeitpunkt (hier alle 12 Minuten), würde also der einheitliche Rhythmus durchgehend eingehalten, würde ein Patient ohne Unterbrechungen und Wartezeiten durch den Behandlungsprozess fließen. Ist der eine Schritt beendet, geht der Patient sofort und ohne Wartezeit zum nächsten Schritt.

Beträgt der Takt in einer Patientenaufnahme 12 Minuten und benötigt kein Arbeitsschritt (Empfang, administrative Aufnahme, pflegerische Aufnahme, chirurgische Aufnahme, anästhesiologische Aufnahme) mehr als 12 Minuten Behandlungszeit, würde ein Patient ohne Wartezeit von einem Behandlungspunkt zum nächsten übergeben werden können.

Benötigt die chirurgische Aufklärung dagegen beispielsweise 20 Minuten, müsste ein Patient nach dem Verlassen der pflegerischen Aufnahme mindestens 8 Minuten warten. Im Laufe des Tages liefe im Laufe des Tages ein veritabler Stau auf.

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Taktlos © Jörg Gottschalk

Der Takt eines Prozesses berechnet sich wie folgt:

 

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Takt berechnen © Jörg Gottschalk

Müssen in der Aufnahme eines Krankenhauses in acht Stunden vierzig Patienten aufgenommen werden, führt dies (rechnerisch) zu einem Takt von zwölf Minuten. Im Durchschnitt betritt also alle zwölf Minuten ein Patient die Aufnahme. Alle zwölf Minuten verlässt ein Patient die Aufnahme.

Realistischer Weise folgt eine administrative, pflegerische, chirurgische und anästhesiologische Aufnahme bzw. Aufklärung nicht einem völlig einheitlichen Takt. Eine chirurgische Aufklärung benötigt vielleicht mehr Zeit als eine anästhesiologische, oder umgekehrt. Benötigen der Chirurg und der Anästhesist für ihre Prozessschritte bspw. 16 bzw. 18 Minuten, entstehen zwangsläufig Engpässe, Staus entstehen. Es geht einfach nicht weiter. Patienten warten auf den nächsten Schritt, während die Mitarbeiter in dem nachfolgenden Prozessschritt auf den nächsten Patienten warten. Der Fluss ist unterbrochen, der Stau wird von Stunde zu Stunde größer.

Während Pförtner, Administration und Pflege ihre Arbeiten jeweils innerhalb des vorgegebenen Taktes erledigen können, schafft das gleiche weder der Chirurg noch der Anästhesist. Während die einen unterfordert sind (schwarzer Bereich), sind die anderen Beteiligten objektiv überfordert (roter Bereich). Sie können ihre Arbeit nicht schaffen.

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Schwankung © Jörg Gottschalk

Im roten Bereich (Überforderung) ertönt der Ruf nach mehr Personal, denn wie sonst könnte die Arbeit in diesen offensichtlichen Engpassbereichen in der Taktzeit erledigt werden? Ohne den Blick für das Gesamtsystem müssen die Beteiligten aus ihrer ganz persönlichen, isolierten Perspektive zu dem Schluss kommen, dass sie zu viel Arbeit zu erledigen haben, als dass sie den Stau vor ihren Behandlungszimmern ohne Hilfe auflösen könnten. Damit hätten sie sogar recht: Aus ihrer Sicht können diese Mitarbeitenden zu keinem anderen Schluss kommen, als dass zusätzliche personelle Ressourcen benötigt werden.

Eine wichtige Frage lautet nun, wie viele Arbeitskräfte benötigt ein idealer Prozess, der einerseits den vorgegebenen Takt einhält und andererseits weder Über- noch Unterforderung aufweist. Zu diesem Zweck gilt es zunächst herauszufinden, wieviel Arbeitszeit für einen Patienten insgesamt benötigt wird, damit dieser vollständig behandelt werden kann.

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Mitarbeiter berechnen © Jörg Gottschalk

Beträgt die Summe aller Einzeltätigkeiten in unserem Aufnahmebeispiel 67 Minuten, benötigt ein optimaler Prozess 5,6 Mitarbeiter. 5,6 Mitarbeiter reichen allerdings nur für den unwahrscheinlichen Fall aus, dass alle Arbeiten wirklich gleichmäßig verteilt werden können und die tatsächlich benötigte Zeit pro Prozessschritt keinerlei Schwankungen unterliegt. Man müsste in diesem Idealprozess voraussetzen können, dass alle Tätigkeiten berufsgruppen- und kompetenzunabhängig zu verteilen sind. Mit exakt 5,6 Mitarbeitern könnte der Prozess selbst dann nur perfekt fließen, wenn alle Mitarbeitenden ohne Pausen und in einem stetigen Tempo durcharbeiten – acht Stunden lang. Auch diese Annahme dürfte kaum der Realität entsprechen.  So ungenau und in gewisser Hinsicht unrealistisch eine auf diese Weise ermittelte Zahl auch sein mag, sie gibt uns eine erste, wichtige Orientierung.

Was wissen wir bis zu diesem Zeitpunkt?

Bis zu diesem Zeitpunkt ist der Prozess in der richtigen Reihenfolge angeordnet und wir wissen, dass alle 12 Minuten ein Patient aufgenommen wird (Takt). Der Prozess umfasst sechs Prozessschritte, deren Aufgabenumfänge ungleich verteilt sind. Zwei Mitarbeiter sind unterfordert, während zwei Mitarbeiter überfordert sind. Die Summe der Tätigkeitszeiten Aller beträgt 67 Minuten. Wir benötigen rechnerisch 5,6 Mitarbeitende, um den Fluss in einem Idealmodell aufrecht zu erhalten.

In den nun folgenden Schritten besteht die Herausforderung darin, die notwendigen Schritte so zu gestalten, dass sie möglichst an jeder Stelle dem Takt folgen, also nicht länger als 12 Minuten je Schritt benötigen. Wir Takten aus! Doch ist wirklich alles notwendig, was in diesem Prozess aktuell passiert? Lässt sich nicht schon jetzt Arbeit aus dem Prozess eliminieren? Denn: Arbeit, die nicht mehr stattfindet, muss erst gar nicht ausgetaktet werden.

Mit diesem Aspekt der Prozessgestaltung beschäftigt sich der 5. Teil: Verschwendung beseitigen und Austakten.

Wenn Sie mehr über Lean Hospital Management erfahren möchten:

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© freshidea / fotalia.com

Am 13. und 14. Februar 2017 findet in Berlin die dritte Lean-Werkstatt  statt. In zwei Tagen möchte ich Sie in die Methode einführen. Mehr Infos zur Lean-Werkstatt finden Sie hier.

 

 

 

 

 

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Lean Hospital Workbook

Lean Hospital Workbook – der Weg zum schlanken Krankenhaus

Im Lean Hospital Workbook beschreibt er in aggregierter und praxisnaher Weise seine Erfahrungen mit dieser Methode. Wie kann eine Krankenhausorganisation Kundenziele in Prozessziele transformieren, kontinuierlich lernen und Verschwendung eliminieren? Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden? Welche Hindernisse sind zu erwarten? Welche neue Rolle kommt der Unternehmensführung zu? Welche Kompetenzen sind nötig und wie lässt sich eine Organisation erfolgreich transformieren? Das Workbook dokumentiert auf anschauliche Weise und anhand zahlreicher Beispiele eine Reise zum schlanken Krankenhaus.

Das schlanke Krankenhaus – aggregiert, praxisnah und anhand zahlreicher Beispiele entführt Jörg Gottschalk Sie auf eine Reise zum lernenden und verschwendungsfreien Krankenhaus – dem Lean Hospital.

Hier erfahren Sie mehr über das Lean Hospital Workbook

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