Verschwendung reduzieren – kontinuierlich verbessern

Verschwendung und Kontinuierliche Verbesserung

Autor: Jörg Gottschalk

In Lean Managementprojekten der Industrie gibt es Belege dafür, dass 30% der geleisteten Arbeitsstunden im Sinne des Lean Gedankens der Kategorie Verschwendung zuzurechnen sind. Porsche Consulting handelt für ihre Krankenhausprojekte ebenfalls mit dieser Zahl und will das auch belegen können. Zu meinen Zeiten als Krankenhausgeschäftsführer habe ich Lean Projekte durchgeführt und kann – zumindest gefühlt – diese Zahl durchaus nachvollziehen, wenn auch nicht beweisen. 

Wäre diese Zahl aber auch nur annähernd korrekt und würde man in einem mittleren Krankenhaus mit ca. 400 Betten nur 50% der versteckten Verschwendung eliminieren können, so würde das – überschlägig – 5.500.000 Arbeitsminuten, 2.600.000 Euro oder 65 Vollkräften entsprechen. Sachkostenreduktion wären in diesem Beispiel nicht berücksichtigt.

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Verschwendungspotenzial

 

Was genau ist im Lean Management eigentlich mit Verschwendung gemeint.

Es gibt gemeinhin drei Arten/Kategorien von Verschwendung, von der eine natürlich keine Verschwendung darstellt:

1. Wertschöpfung ist das, was zu maximieren ist, wenn es um die Frage von Qualität und Effizienz geht. Wertschöpfung ist das, wofür der Patient/die Patientin bereit wäre zu bezahlen – müsste er/sie denn bezahlen. Diese Leistungen kommen ihnen direkt zu Gute oder tragen zumindest direkt zur Verbesserung ihres Gesundheitszustandes bei: diagnostische Maßnahmen, eine OP, ein Arzneimittel oder eine Blutabnahme. In vielen Fällen erlebt oder sieht der Patient/die Patientin diese Leistung.

2. Notwendige Verschwendung ist Verschwendung, aber – wie das Wort schon sagt – eben notwendig. Man kann sie nicht unter den Tisch fallen lassen, auch wenn der Patient/die Patientin nicht freiwillig dafür bezahlen würde und auch weder direkt noch in direkt ein Bezug zu seiner Genesung hergestellt werden kann. Klassische Beispiel für diese Kategorie sind Rechnungen schreiben, Dokumentationen, Teambesprechungen ohne direkten medizinischen Bezug oder die Reparatur eines MRT. Die Zuordnung kann nicht immer eindeutig vorgenommen werden. Zum Leidwesen einer Krankenhausverwaltung fallen beinahe sämtliche Verwaltungsleistungen in diese Kategorie.

3. Verschwendung ist Verschwendung und sie ist für nichts gut. Niemals. Könnte man sie eliminieren, ginge weder dem Krankenhaus, noch dem Patienten/der Patientin etwas verloren.

 

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Verschwendungskategorien

 

Die Lean Methodik unterscheidet in der Regel folgende Verschwendungsarten:

 

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die 7 Verschwendungsarten
(1-2)

 

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die 7 Verschwendungsarten 3-4

 

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die 7 Verschwendungsarten 5-6

 

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die 7 Verschwendungsarten 7

 

Verschwendung findet an hunderten von Stellen gleichzeitig statt. In der Komplexität einer Krankenhausorganisation baut Verschwendung oft aufeinander auf. Verlaufen Aufnahmeprozesse unstrukturiert, z.B. ohne festgelegte Diagnostikstandards oder ist die Patientenschwankung groß, wird z.b. die Radiologie ihre Planungssystematik darauf abstimmen und „chaotischen Input“ zur Planungsvoraussetzung erklären, mit allen Konsequenzen. Werden diese Aufnahmeprozesse optimiert, wird sie sich künftig an der empfundenen „chaotischen“ Planungssystematik der Radiologie reiben und so an ihre eigenen Optimierungsgrenzen stoßen. Die Radiologie könnte aber in der Folge ihre Planung verändern, weil dafür nun die Voraussetzungen in dem vorgelagerten Aufnahmeprozess geschaffen wurden. Diese Abhängigkeit besteht überall und ohne, dass sich diese Abhängigkeiten immer offenbaren, bevor Veränderung nicht initiiert wird. Die Schubkarre muss erst bewegt werden, bevor man hört, wo sie quietscht. In dieser Logik der Abhängigkeiten und kleinen Schritte erfolgt entlang des Wertstroms Stück für Stück die Optimierung der gesamten Organisation. Die Lean Methodik stellt dafür einen umfassenden Werkzeugkasten zur Verfügung, an dem sich eine Organisation nach allen Regeln der Kunst abarbeiten kann.

In der Grundlogik von Lean existieren neben der Reduktion von Verschwendung zwei weitere Handlungsfelder, die der Vollständigkeit halber hier Erwähnung finden sollen.

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Lean Haupthandlungsfelder

 

Wer einen ersten, krankenhausbezogenen und sehr praktischen Einblick in die Lean Methode bekommen möchte, dem empfehle ich das Buch von Andreas Scholz.

 

Die Lean Logik zu begreifen, die Methoden zu erlernen und sie anzuwenden stellt sicherlich eine Hürde dar, aber keineswegs eine unüberwindliche. Es ist die unendliche Anzahl von Baustellen, die sich theoretisch auftun, der unendlich große Berg, den wir mit den geeigneten Methoden bezwingen müssen. Beinahe konträr gegen diese Methodik der vielen kleinen Schritte steht die weit verbreitete Denke, konzeptionell große Würfe zu vollziehen, in die dann die gesamte Energie der Organisation gelenkt wird. Im nächsten Jahr reorganisieren wir den OP, in diesem Jahr die Rettungsstelle und die Aufnahme. Im übernächsten Jahr dies, dann das.

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Abweichungs- oder Verbesserungsmanagement

 

Das Konzept wird fachlich fundiert und natürlich interdisziplinär – oft begleitet von Beratern – über einen längeren Zeitraum hinweg erarbeitet. Die notwendigen Voraussetzungen für die Umsetzung werden geschaffen und anschließend wird – umgesetzt. Dabei bewegen sich alle Beteiligte ganz zwangsläufig in ihrer persönlichen Komfortzone, denn das, was in der unbekannten Zone möglich wäre, ist zu diesem Zeit ja zwangsläufig noch unbekannt und kann aus diesem Grund auch nicht geplant werden. Der Plan – aus dem Bekannten entwickelt – wird umgesetzt, Abweichungen vom Plan werden kontrolliert. Selten erfolgt die Umsetzung eines Projektes völlig reibungslos, oft fallen erarbeitete Lösungen wieder (in den Ausgangszustand) zurück oder das Projekt scheitert gänzlich.

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Komfortzone

Tilo Schwarz (lernzone) hat das in seinem Vortrag zum Thema „die Verbesserungskata“ wunderbar beschrieben: Wir wissen heute weder, was wir morgen können müssen, noch wissen wir, wie wir dahin kommen.

Vor 15 Jahren hätten wir vermutlich kein iPad bauen können, noch hätten wir gewusst, dass wir eines hätten bauen sollen. Auf dem Weg zum Unbekannten liegt die „Todeszone“, die Zone des Unbekannten. Diese Zone aber muss in jedem einzelnen Projekt und in jedem neuen Schritt neu betreten werden. Nur so lässt sich sukzessive lernen, wie ein Hindernis auf dem Weg zum Zielzustand überwunden werden kann, wie die Ursachen eines Problems behoben werden und das Problem so gelöst wird. Auf diese Weise entsteht Fortschritt.

Kaizen erklärt die Verbesserung einer Organisation in vielen, kontinuierlich kleinen Schritten zum Ziel einer Organisation. Zielzustände können nachvollzieh- und messbar definiert werden und sind in kurzer Zeit umzusetzen. Die Hürde liegt notwendigerweise hoch, außerhalb der Komfortzone, aber eben nur für den nächsten Schritt. In ihrer gegenseitigen Abhängigkeit von einander können angrenzende Prozesse, Vorgänge oder Abteilungen von den Fortschritten an anderer Stelle direkt profitieren und umgekehrt.

Das notwendige Umdenken dafür passiert im ersten Schritt im Kopf: kleine Schritte sind zwar messbar, der Beitrag jedes Einzeleffektes zur Gesamtoptimierungsleistung aber ist in der Regel klein. Wir sind es gewohnt, in Dimensionen zu denken oder festzustellen, dass sich eine Maßnahme nicht lohnt. Controlling tut sein Übriges. Kleinvieh macht halt auch Mist, sagte man früher. Dieser Ausspruch ist korrekt, aber er untertreibt. Es ist ja nicht nur die Summe der einzelnen Verbesserungen, sondern die Wirkung des Zusammenspiels in der gegenseitigen Abhängigkeit. Jeder Schritt erzeugt synnergistisches Potenzial.

Ungelöst bleibt noch die Frage, wie Kaizen in einem Krankenhaus, mit seiner ihm inne wohnenden Komplexität, ausgerollt werden kann, und das auch noch ohne sich finanziell zu überfordern. Während sich in in vielen Teilen der Industrie eine Veränderungskultur im Verlauf der Jahre bereits etabliert hat, Lean, Kaizen oder andere Werkzeuge und Methoden bereits seit mehr als 30 Jahren zum Fortschritt beitragen, gilt das für Krankenhäuser bisher in der Weise nicht.

Mike Rother, der Autor des Erfolgsbuches „die Toyota Kata“ empfiehlt: Um eine Veränderungskultur in einer Organisation zu implementieren braucht es Routinen, aus denen eine Kultur erst entstehen kann. Die große Fangemeinde der Kata-Bewegung in der Industrie und ihre Berater arbeiten beinahe vollständig mit dem Kata-Prinzip und den darin enthaltenen 5 Fragen:

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Coaching-Kata

Der Grundgedanke lautet (stark vereinfacht): wenn viele oder alle Mitarbeiter sich in genau dieser Reihenfolge eine Frage nach der anderen beantworten und sofort angehen, wird in kleinen Schritten kontinuierlich ein Verbesserungseffekt eintreten. Wird dabei jeweils nur ein Faktor geändert, lässt sich wissenschaftlich arbeiten, was bedeutet: die Wirkung der Veränderung auf den zu erzielenden Zustand wird messbar. Ändert man dagegen alles gleichzeitig, lässt sich kaum mehr valide feststellen, was genau zu der erzielten Wirkung beigetragen hat. MitarbeiterInnen werden auf breiter Front in der Verbesserung-Kata geschult, installierte Coaches (oft im Range eines Team-, Werks- oder Abteilungsleiters) schulen ihre Mitarbeiter und sorgen dafür, dass kontinuierlich neue Ziele gesetzt, Maßnahmen umgesetzt und deren Wirkungen gemessen werden. Führung bewegt sich wieder an den Ort des Geschehens, genannt GEMBA Walk.

Übertragen auf ein Krankenhaus sieht diese Form der Verbesserungsorganisation wie folgt aus:

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Verbesserungsorganisation

 

Die gängige Abteilungsstruktur im Krankenhaus mit starken Chefärztinnen und Chefärzten wird vermutlich noch auf lange Zeit Bestand haben. Wenn sie sich nicht verändern lässt, wird man sie nutzen müssen: in einer Verbesserungsorganisation werden Chefärzte, Oberärzte, Pflegedienstleistungen und durchaus (zumindest in kleinen Häusern) auch GeschäftsführerInnen aktiv in die Verbesserungsarbeit eingebunden.

In keiner Krankenhausorganisation lassen sich heute sichtbare und kontinuierliche Verbesserungen von einem kleinen Team von Organisationsspezialisten, durch Berater oder gar alleine durch die Geschäftsführer in nennenswertem Umfang realisieren. Das Leben ist eine Baustelle, und so schnell kann niemand gleichzeitig überall sein, um in einer Organisation mit 10 Unternehmen im Unternehmen (Fachabteilungen) und 1.000 Mitarbeitern an einem Standort Projekte umzusetzen, zu verhindern, dass sie wieder zurückfallen und dennoch weiter an mehreren Stellen fortfahren, zu verbessern. Die Schlussfolgerung aus den identischen Erfahrungen der Industrie lautet: es müssen wirksame Hebel installiert werden, die im Rahmen einer Grundlogik und feststehenden Systematik eine Kultur der Veränderung schaffen, die in einer Organisation irgendwann zur Selbstverständlichkeit wird, zur (Veränderungs-)Kultur eben. Die Hebel sind die Mitarbeitenden und – vor allem – die Führenden, die sukzessive an die Organisation heran geführt werden müssen, die methodische Logik lernen, verinnerlichen und letztlich zu ihrem Motor werden.

Allerdings existieren im Krankenhaus einige Hürden, die zusätzlich überwunden werden müssen. Das Silodenken in Krankenhausorganisationen zeigt sich kulturell sehr stark, in den recht starren und versäulten Krankenhausstrukturen fest verankert und in den letzten 10 Jahren des Cost Cutting eher verstärkt, als beseitigt. Dieser Zustand steht sowohl einer durchgängigen Prozesssenke, als auch dem, einer Organisation zugrunde liegenden, Kooperationsgedanken entgegen. Ganzheitliches, abteilungsübergreifendes und prozessorientiertes Denken scheint mir noch entwicklungsfähig zu sein. Hier bietet sich Aufklärungsarbeit auf breiter Front geradezu an.

Die derzeit tendenziell bestehenden Fronten zwischen Medizin und Management befördern die Entwicklung nicht gerade. Die Zeiten des einsamen, führenden (Helden) an der Spitze eines Unternehmens, des Helden-Geschäftsführers, sind wohl endgültig gezählt. Für konsequenzfreie Windmühlenkämpfe fehlt die Zeit. Heute ist Führung Teamarbeit. Gerade zwischen den traditionell starken Machtpolen eines Krankenhauses – ChefärztInnen, PflegedirektoInnen und GeschäftsführerInnen – besteht das Führungsteam aus eben dieser Gruppe. Ich habe erlebt, welcher Hebel entsteht, wenn sich diese Gruppe zu einem echten Führungsteam entwickelt. Ohne ein Führungsteam entstehen dagegen manifeste Hindernisse. Der Prozess der Teambildung lässt sich professionell befördern und unterstützen.

Der Zielzustand eines Krankenhauses ließe sich – als Ganzes – wie in der folgenden Darstellung zusammenfassen:

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Zielzustand

 

Die Ergebnisdruck der Krankenhäuser und der nach wie vor stabil fortbestehende Investitionsstau führte bisher dazu, dass Investitionsmittel beinahe ausschließlich – wenn überhaupt – in Gebäude und Technik fließen, selten in die Organisation(sentwicklung) selbst. Ganz anders in der Industrie. Das Kata-Prinzip dreht diese Logik um: Investitionen werden in die Organisation gelenkt mit dem Ziel, wirksame Hebel zu schaffen für Qualitäts- und Ergebnisverbesserungen auf einer breiten Basis. Dauerhaft und kontinuierlich. Nicht punktuell und groß.

Investitionen fließen ganz primär in die Kompetenzstärkung der Mitarbeitenden: Verständnis, Führungskompetenzen, Methodenwissen und Verbesserungswissen. Um nicht unnötig und mit der Gießkanne finanzielle Ressourcen zu verschwenden, werden sämtliche Maßnahmen konsistent auf ein Ziel ausgerichtet: die Mitarbeitenden zu befähigen, Veränderungen selbständig, kontinuierlich und in kleinen Schritten zu vollziehen und anderen beizubringen, es selbst zu tun. Konsequenter Weise müssten die Aufgaben und Zielsetzungen einer Personalentwicklung einer kritischen Prüfung unterworfen werden, die noch allzu oft die Volkshochschule der Unternehmen sind und – zum Teil aus durchaus nachvollziehbaren  Gründen – einen Potpourri aus Trainings, Themen und Trainern anbieten, die nicht selten im Gesamtbild weder kongruent noch in Methodik und Philosophie miteinander in Einklang zu bringen sind. In gleichem Maße könnten alle Abteilungsstrukturen unter die Lupe genommen werden, die sich in irgendeiner Weise mit Organisation beschäftigen: Organisation, IT, Qualitätsmanagement, Risikomanagement, etc. Qualität, Risiko und Ergebnis entstehen in Prozessen, warum nicht alles auf Prozess konzentrieren?

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Führungskompetenzen

 

Der Grundgedanke der Lean-, Kaizen- und Kata-Bewegung ist, mit sinnvollen Methoden, in überschaubar kleinen Schritten und kontinuierlich messbare Verbesserungen zu erzielen. Große Dinge sind viel zu oft zu komplex, um sie erfolgreich zu beherrschen. Masaaki Imai formuliert in seinem Buch „GEMBA Kaizen“ sinngemäß: Manager sollten sich weniger um die großen Konzepte und großen Würfe irgendwann in der Zukunft kümmern, sondern sich wieder auf ihren gesunden Menschenverstand in der Verbesserung ihrer eigenen Organisationen verlassen.

 

 

Ob der Verschwendungsanteil heute tatsächlich 30% oder 20% oder auch nur 10% beträgt, rückt angesichts dieser Logik aus meiner Sicht in den Hintergrund. Kein Krankenhaus wird es sich dauerhaft leisten, Verschwendung in irgendeiner Form und Größenordnung dauerhaft zu akzeptieren. Viel wichtiger erscheint mir, dass mit jedem verpassten Monat der Grad an Verschwendung ansteigt. Um uns herum dreht sich das Rad der Entwicklung zunehmend schneller, es entstehen  immer schneller neue Möglichkeiten, die eine Organisation ungenutzt lässt, wenn sie still steht. In jeder Krankenhausorganisation entstehen auch in einer traditionellen Struktur punktuell Verbesserungen und Vorteile, die in anderen Prozessen oder Abteilungen wiederum ungenutzt bleiben. Ein großer See voller ungenutzter Möglichkeiten. Für Führende handelt es sich um einen Prinzipienwechsel, eine Abkehr von Managementprinzipien, die zur Gewohnheit geworden, bekannt sind und für deren vermeintliche Wirksamkeit man bereits Belege vorweisen kann. Vermeintlich.

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